Fotografia: George Magaraia/Abrasco.

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Paulo Amarante aborda os perigos em tratar questões de saúde mental como doença

Depressão é doença? Para responder a essa pergunta, Paulo Amarante, pesquisador da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/Fiocruz) e um dos pioneiros do movimento brasileiro pela reforma psiquiátrica, questiona o próprio uso do termo “doença” no campo da saúde mental. “A depressão, a tristeza, a melancolia são experiências fundamentais do humano. Estão ligadas à consciência de si mesmo e da finitude, coisas que até que se prove o contrário os outros animais não têm na mesma intensidade e da mesma forma. É natural do humano”, reflete.

Segundo ele, o conceito de depressão está cada vez mais alargado, o que pode fazer com que perca essa dimensão da vivência e da experiência psicossocial do sofrimento e passe a significar simplesmente doença — “ou com o eufemismo de transtorno”. “Não existe um limite preciso ou um marcador bioquímico que possa medir o que é e o que não é depressão — esse é o sonho fracassado da psiquiatria. Não se encontrou até então esse marcador bioquímico”, afirma o fundador e presidente de honra da Associação Brasileira de Saúde Mental (Abrasme) e membro do Instituto Internacional para a Retirada das Drogas Psiquiátricas.

“O que se vê atualmente são pessoas com um distanciamento muito grande daquilo que era o seu projeto de vida, entre aquilo que a sociedade, as instituições e as famílias esperavam delas. Cada vez mais uma sociedade muito competitiva e individualista, que exige muito das pessoas, desde jovens e crianças para que desempenhem suas tarefas”, avalia. Um comportamento pode ser facilmente interpretado como transtorno mental, na avaliação do pesquisador.

Leia a entrevista completa com Paulo Amarante, que é parte da reportagem sobre depressão e sofrimento psíquico da Radis 217 (outubro).

Existe uma crítica em relação ao uso do termo “doença” no campo da saúde mental, mas ele continua sendo muito empregado na psiquiatria e nas políticas de saúde. Esse conceito é adequado para se referir à depressão?

O termo depressão foi de tal maneira apropriado, no campo do comportamento e da experiência de vida, pela psicopatologia, psiquiatria, psicanálise ou psicologia, que ele se tornou sinônimo de doença. Hoje quando você diz “acordei deprimido”, imediatamente a pessoa associa essa experiência à ideia de doença. Mesmo na medicina em geral esse termo é muito problemático, não se usa falar mais em doença mental. Existe um trabalho clássico de Giovanni Berlinguer (1924-2015), senador da República italiana e intelectual do movimento sanitário, em que ele pesquisa nos livros de medicina a origem do termo doença. O objeto tradicional da medicina é a doença. Só muito recentemente, com o conceito ampliado de saúde, isso começou a mudar. Mas historicamente, no imaginário social, existe a ideia de que medicina cuida de doença. Berlinguer ficou surpreso em descobrir que a maior parte dos livros, embora classifiquem as doenças, não conceituam o termo. Então ele fez uma reflexão belíssima que transforma essa concepção. Tudo isso para dizer que doença é um termo problemático, porque teríamos que ter um limite do que não é doença.

E na perspectiva da reforma psiquiátrica, como o termo “doença” foi revisado?

A psiquiatria parou, em alguma medida, de usar o termo doença. Passou a utilizar transtorno em português, ou desordem em inglês, o que também é um conceito suspeito, por ter uma conotação moral e implicar a existência de uma ordem. E qual é a ordem social, psicológica e subjetiva? A depressão passou a ser muito associada a essas concepções de doença. Hoje o termo depressão está de tal maneira apropriado pela psiquiatria que você não pode usá-lo impunemente. Moacyr Scliar (1937-2011), grande escritor brasileiro premiado, tem um livro sobre a melancolia. Depressão, tristeza e melancolia são experiências fundamentais do humano. Estão ligadas à consciência de si mesmo, à consciência da finitude, coisas que até que se prove o contrário os outros animais não têm na mesma intensidade e da mesma forma. É natural do humano. O que está acontecendo é que o conceito de depressão está cada vez mais alargado e ampliado de tal forma que ele perca totalmente essa dimensão da vivência, da experiência psicológica e social do sofrimento e passe a significar doença, com o eufemismo do transtorno. Não existe um limite preciso ou um marcador bioquímico que possa medir o que é e o que não é depressão — esse é o sonho fracassado da psiquiatria. Não se encontrou até então esse marcador bioquímico.

A depressão no sentido geral é uma experiência humana.

Como podemos então definir a depressão?

Um comportamento pode ser facilmente interpretado como transtorno mental. Esse é um grande problema. A depressão no sentido geral é uma experiência humana. Ela pode chegar a pontos patológicos geralmente em casos de depressão psicótica, mas isso é especialmente mais raro. O que se vê atualmente são pessoas com um distanciamento muito grande daquilo que era o seu projeto de vida, entre aquilo que a sociedade, as instituições e as famílias esperavam delas. Cada vez mais uma sociedade muito competitiva e individualista, que exige muito das pessoas, desde jovens e crianças, para que desempenhem suas tarefas. O termo desempenho é fundamental. A psiquiatria hoje funciona na base da patologização do mal desempenho — aí entra o mal desempenho psicológico, sexual, laboral, cognitivo e intelectual. Ela vende a ideia de que é possível melhorar a capacidade cognitiva. Para fazer prova, os estudantes tomam psicoestimulantes, o mesmo para melhorar a atividade sexual. Esse tem sido um grande investimento da indústria farmacêutica.

Quais os riscos dessa patologização da experiência do sofrimento?

As pessoas têm crises existenciais e de depressão, pois estão aquém daquilo que se espera delas e tudo isso é facilmente patologizável. Uma das dimensões desse fenômeno é a tentativa de resolver outros problemas, o chamado ganho secundário. Eu passo a considerar que o meu problema não é o meu fracasso, a minha dificuldade, as desigualdades sociais que me impedem de achar um emprego, o racismo, e sim porque eu sou doente. Isso funciona como um álibi para mim e para as outras pessoas que passam a me considerar um doente mental, diagnosticado com um transtorno. Existe um trabalho clássico de Michel Foucault [filósofo francês, 1926-1984] sobre como o médico francês Charcot [Jean-Martin Charcot, 1825-1893] pesquisava as mulheres histéricas — e a ideia de histeria vem exatamente da ligação com o útero: ele descobre que o Charcot ajudava a produzir aquele comportamento. Ao pesquisar, ele induzia. Quando se aplicam questionários para saber se as pessoas estão deprimidas, ou se as crianças têm TDAH [Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade], induz-se as próprias pessoas ou terceiros a identificar aquele comportamento. Estabelece-se uma relação que as pessoas não estabeleciam antes. E assim fecha-se o diagnóstico. O ciclo é fechado. Isso é o que chamamos de sugestionalibilidade do ser humano. O Charcot trabalhava com hipnose, por exemplo. É possível induzir alguém a acreditar que ela seja assim.

Que papel têm a mídia e a indústria farmacêutica na classificação dos comportamentos como doenças mentais?

A indústria farmacêutica hoje opera assim, como mostra o livro da Marcia Angell sobre os laboratórios farmacêuticos [a médica norte-americana Marcia Angell é autora de “The Truth About Drug Companies” — em português “A Verdade sobre as Empresas Farmacêuticas”]. Colocam-se formadores de opinião, em um programa, justificando o seu eventual fracasso como compositor, cantor, ator, bailarino ou seja lá o que for por causa de uma depressão ou uma situação de pânico. Produzem-se identificações e comportamentos. Hoje as pessoas já chegam nos consultórios médicos com diagnóstico obtido com terceiros, com vizinhos e familiares, e inclusive com sugestão de medicamentos. Chegam e falam: “Tenho depressão ou pânico, e conheço não sei quem que teve também e está dando muito bom resultado com tal e tal remédio”.

A gente começa a morrer quando nasce. Perdemos pessoas, possibilidades; temos solavancos, obstáculos, tristezas, desencontros.

Até que ponto a tristeza e o sofrimento são partes da condição humana e quando é preciso se preocupar, com consequências prejudiciais sobre si mesmo, a família e o trabalho, por exemplo?

A primeira questão é a gente entender que o sofrimento é natural da vida. A gente começa a morrer quando nasce. Perdemos pessoas, possibilidades; temos solavancos, obstáculos, tristezas, desencontros, isso é natural. Seria estranho se nós, com tantos percalços na vida, não sofrêssemos. Mas há uma tentativa de fazer com que o sofrimento seja tão insuportável que ele tenha que ser medicado. Quando uma pessoa fica viúva, já se procura logo tomar um medicamento para se anestesiar. Porém, é importante vivenciar o luto para superar. A crise, desde os primeiros momentos em que esse conceito foi utilizado pela psiquiatria, é um momento crítico, mas é um ponto de mutação essencial. É importante a pessoa vivenciá-la inteiramente para superar. Porém, tem pessoas que sofrem determinadas crises de maneira muito destrutiva. Então, é importante que essas pessoas tenham acompanhamento. O que não significa que seja um acompanhamento farmacológico, mas que seja a presença de um amigo, de um parente para ajudar a suportar aqueles momentos e a superar aquela situação difícil, ou de um profissional especializado nessa questão.

O senhor é membro do Instituto Internacional para a Retirada das Drogas Psiquiátricas. Que evidências científicas existem sobre os efeitos dos medicamentos antidepressivos sobre a saúde?

O Irving Kirsch [diretor associado do Programa de Estudos em Placebo e professor de medicina na Harvard Medical School], um dos mais importantes pesquisadores em depressão no mundo, demonstrou que os medicamentos antidepressivos mais modernos e de última geração não são superiores aos medicamentos anteriores e nem são superiores ao placebo. Também não são superiores a outras medidas, como fazer uma oficina de arte, participar de um coral, um grupo de teatro ou praticar yoga. Qual é o efeito que tem o placebo, o yoga, a arte ou procurar uma referência espiritual ou religiosa que seja? É fundamentalmente a disposição interna da pessoa a tomar alguma atitude e isso pode ser feito também com o apoio de outras pessoas. Eu digo isso porque a decisão da maior parte das pessoas que passam por uma crise depressiva, existencial ou de tristeza profunda é recorrer ao medicamento.

Então, que riscos podem surgir com o uso e o abuso dos antidepressivos?

Primeiro, o medicamento pode ser inimigo da autodefesa. O ser humano tem a capacidade de homeostase, de se reequilibrar, de voltar não ao estado anterior, mas a uma condição em que ele se encontra transformado. Na biologia, fala-se em autopoiese e na capacidade de auto-organização. A doutora Nise da Silveira [médica psiquiatra brasileira, 1905-1999] usava a expressão “forças autocurativas” e eu achava isso um barato. Quando interferimos de uma maneira externa, temos que pensar se isso pode ser útil ou não. A febre é uma reação natural do organismo a um corpo estranho, mas ela pode ser tão alta que provoca delírios, convulsões, então precisam ser tomadas medidas. Esse bom senso e o senso de acompanhamento é importante. As pessoas vão no médico e saem de lá com um remédio: “Toma isso aqui que vai ajudar”. Ele pode sim ajudar, tanto pelo seu efeito placebo e eventualmente por algum efeito bioquímico, mas depende fundamentalmente de como a pessoa vai passar esse período, como ela vai fortalecer suas redes afetivas. Isso significa não acreditar que seja uma doença fora do nosso corpo, como um vírus ou bactéria, mas uma reação natural. Eu tenho que lidar com ela usando ao máximo os meus recursos como pessoa, de vivenciar, sofrer, chorar, porque esse momento pode ser restaurador. Em situações de ideação suicida, logo se pensa em dar um remédio ou internar. Mas se a pessoa quiser se matar em uma clínica, ela consegue. É necessário aprofundar, em certo sentido, o sentimento daquela crise para entendê-la e superar. Outros efeitos negativos dessa ideia de medicação imediata são os efeitos colaterais e a dependência. Hoje os laboratórios e as clínicas psiquiátricas ainda negam isso, em grande parte, pois existe forte investimento. Mas um dos grandes problemas é a retirada dos antidepressivos. Os antidepressivos podem dar crises de abstinências tão graves quanto outras drogas consideradas ilegais. Também existem muitos trabalhos que apontam a relação desses medicamentos com a ideação suicida. Uma das teorias é que o antidepressivo, administrado sem outros acompanhamentos, possa dar a iniciativa que faltava àquela pessoa para tentar o suicídio. Outras dizem que ele produz ideação suicida, como um dos efeitos colaterais. Algumas dessas experiências podem ser desesperadoras.

Na pandemia, como lidar com os processos de tristeza e sofrimento?

Em primeiro lugar, esse confinamento é totalmente diferente de uma internação compulsória em uma clínica fechada. Tenho visto muitas pessoas dizendo que o confinamento é igual a isolamento, mas não é verdade. Nós estamos no meio de uma pandemia com mortalidade alta e temos que tomar medidas de evitação de contato e cuidados. Gosto de chamar atenção para a diferença para qualquer forma de enclausuramento produzida por terceiros, como o encarceramento em massa, a internação compulsória ou o exílio. Outra coisa que gosto de diferenciar é que não estamos em guerra. Não estamos com um inimigo claro e sim no enfrentamento de um problema sanitário. Estamos numa situação de pandemia — uma epidemia em níveis internacionais, que exige tomada de consciência e situações de cuidado. Quanto mais tivermos consciência da verdadeira dimensão, e não fantasiarmos com imagens equivocadas, mais saberemos como lidar com isso.

O que é possível fazer para cuidar da saúde mental em um contexto como esse de pandemia?

Muitas pessoas têm aproveitado para restabelecer vínculos com seus familiares, mesmo que não seja por meio do contato físico. Nós estamos num processo de profunda transformação de nossas relações, com a nossa vida, a nossa casa, o nosso trabalho. Isso tem bons e maus resultados. É um processo de transformação que não é só negativo. Essa é uma dimensão importante. Outra coisa é que muitas dessas experiências podem implicar em sofrimento. Não poder ver pessoas e não poder sair nos obriga a uma autorreflexão que há muito tempo precisávamos fazer, mas não tínhamos tempo. Isso pode produzir sofrimento, mas o sofrimento não é sinônimo de doença. Não sendo sinônimo de doença, uma das coisas que não devemos fazer é se automedicar. Podemos chorar, rezar, ligar para pessoas, mas não tome a seguinte medida: não acredite que se trate de problema de remédios e não abra a gaveta para pegar aquele velho sonífero ou tranquilizante. Aproveitem esse momento para recriar, para o processo de redescoberta, reeducação e reencontro, que eventualmente traz sofrimento. Muitas das sessões de psicanálise e psicoterapia provocam dor, porque encontramos sentimentos que estavam reprimidos, como dizia Freud.

Chega a um ponto em que esse ideal da felicidade é inalcançável, por isso é desesperador.

Na sua avaliação, a nossa sociedade é mais “deprimida”, devido às pressões sociais e ao estresse? Como a imposição sobre ser feliz a todo instante e a qualquer preço produz experiências de sofrimento?

A sociedade cobra produtividade e desempenho de felicidade. Eu tenho que responder a todas as mensagens que estão na minha caixa de email, do Instagram, do Telegram, do WhatsApp, do Twitter. A felicidade é trocar com essas redes frias. Manuel Castells dizia que as redes hoje são um conjunto de pessoas solitárias conectadas pela internet. A impressão é que estou sendo ouvido pelo mundo. Alguns conseguem, são os chamados influencers. Mas é um mito. Esse imaginário de felicidade está muito ligado à ideia de consumo, não apenas de produtos, mas de um fetiche, como se ter fosse me tornar feliz. Chega a um ponto em que esse ideal da felicidade é inalcançável, por isso é desesperador. E isso é facilmente patologizável por um sistema oportunista e perverso. Ao patologizar, eu retiro a dimensão política e ideológica. Ao transformar em algo individual, eu digo: “Não é o sistema que é injusto, que não dá emprego e direitos, é você que é doente”. Essa individualização despolitiza o processo. Também vivemos em um sistema liberal que, além de sufocar os empregos, acirra a desigualdade e a concorrência. Quem é que rouba meu emprego? É a mulher que está querendo entrar no mercado de trabalho, o negro, o índio, o venezuelano, o sírio. Daí o desespero porque o ser humano não vê mais o próximo como par, a partir da ideia de solidariedade, mas como inimigo que vai pegar a sua vaga de estacionamento, que vai roubar o seu lugar na fila. As pessoas começam a ficar intolerantes umas com as outras e a se sentir só no mundo. Há um sistema que favorece isso, que gera um profundo sentimento de tristeza, depressão e desamparo. Dizer que tudo isso é doença é produzir um grande mercado para a indústria farmacêutica.