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O que esperar do novo método de prevenção ao HIV que começa a ser oferecido na rede pública de saúde

O SUS está diante de um novo desafio na prevenção ao HIV/aids: incorporar o medicamento utilizado na pré-exposição ao vírus, que começa a ser oferecido na rede pública para populações consideradas sob maior risco de contrair o HIV. O método conhecido como Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) consiste no uso diário de um medicamento antirretroviral — o Truvada — para prevenir a infecção pelo vírus. Para entender o impacto que esta nova estratégia terá na política de prevenção à aids no Brasil, Radis conversou com alguns especialistas e ativistas dedicados ao tema, que apontam que a adoção da PrEP no SUS é um passo importante, mas que ainda precisa ser expandido para toda a população.

A utilização da PrEP já vinha sendo estudada e recomendada por especialistas como um método complementar de prevenção ao HIV (Radis 171). O primeiro estudo demonstrativo no país, coordenado pelo Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI), da Fiocruz, avalia a aceitação, a viabilidade e a melhor forma de oferta desta estratégia. Porém, a decisão de oferecer o medicamento no SUS — ainda que inicialmente a populações consideradas “sob risco” — foi adiada pelo Ministério da Saúde no fim de 2016. A PrEP se soma agora ao uso da camisinha — que continua sendo o principal método de prevenção da aids — e à PEP (Profilaxia pós-exposição) para evitar a infecção pelo vírus.

O prazo para que o novo método de resposta ao HIV seja incorporado ao SUS é de 180 dias após a publicação da portaria do Ministério da Saúde (31/05), que definiu o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da PrEP e alterou o registro do Truvada, para que ele possa ser usado também de forma preventiva. A estratégia será oferecer o medicamento para uso preventivo a populações consideradas mais vulneráveis ao HIV, como profissionais de saúde, homossexuais, homens que fazem sexo com homens, pessoas trans e casais sorodiscordantes (um dos parceiros é soropositivo e o outro, não). Para aderir à prevenção, será preciso passar por uma avaliação feita por profissionais de saúde sobre a vulnerabilidade do paciente, que vai considerar comportamento sexual e outros contextos de vida. Para que tenha efeito, a PrEP precisa ser de uso contínuo, ou seja, o medicamento deve ser tomado todos os dias.

De acordo com o Ministério da Saúde, a PrEP será implantada inicialmente em 12 cidades — Porto Alegre, Curitiba, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Fortaleza, Recife, Manaus, Brasília, Florianópolis, Salvador e Ribeirão Preto — e expandida, gradativamente, para o restante do país. Segundo os estudos, a eficácia na prevenção com o uso do Truvada é de mais de 90%, desde que o medicamento seja tomado corretamente. Mas a PrEP não substitui a camisinha, que continua sendo a forma mais efetiva de proteção contra as outras IST (infecções sexualmente transmissíveis), como sífilis, gonorreia, hepatites B e C.

Para as pessoas escutadas pela Radis, o uso do medicamento na pré-exposição será mais um método para evitar a infecção pelo vírus, mas vai exigir treinamento dos profissionais de saúde e disposição para expandir o uso para toda a população. Inicialmente restrito a grupos considerados mais vulneráveis ao vírus, o novo passo também reacende o debate sobre a necessidade de superar a ideia de “grupos ou populações de risco” e vencer os estigmas em torno do HIV.

Vulnerabilidades e iniquidades

“Acredito que um dos principais impactos será a possibilidade de contarmos com mais uma tecnologia para o enfrentamento da epidemia. Contudo, o sucesso vai depender da forma como for gerenciado, principalmente nesse início, no qual o público alvo será definido e restrito. Desta forma, a equipe que ficar à frente desse atendimento terá que ser bem treinada para que haja especial atenção com relação ao respeito aos princípios de cidadania do público definido. O impacto será mais abrangente quando não houver mais restrição e todas as pessoas puderem ter acesso a esse método de prevenção. Entendo que essa discussão a respeito de 'grupo de risco' ou 'população de risco' está superada. O processo de uso do Truvada na PrEP deverá ser estendido a toda a população paulatinamente, pois todos têm o direito de ter acesso aos insumos disponibilizados pelo SUS. O que estamos assistindo é um processo de disponibilização gradual, que se iniciará com as populações mais vulneráveis, tendo em vista os aspectos relacionados às iniquidades sociais e ao sofrimento provocado pelo estigma e pelo preconceito que alcançam aquelas populações.”

George Gouvea,
psicanalista, coordenador de ações de acolhimento, aconselhamento e apoio psicológico a pessoas vivendo com HIV/Aids do Grupo Pela Vidda-RJ

Riscos e estigmas

“A PrEP é uma opção para pessoas com vulnerabilidade aumentada, que estão sob maior risco de adquirirem a infecção pelo HIV. Nossa expectativa é que a disponibilização da PrEP atue de forma sinérgica com as outras formas de prevenção já disponibilizadas pelo Ministério da Saúde, especialmente o tratamento antirretroviral. O tratamento antirretroviral reduz a quantidade de vírus no sangue da pessoa que vive com HIV, diminuindo a chance de transmitir a infecção.

Algumas pessoas, por razões variadas, estão sob maior risco de adquirir a infecção pelo HIV. Para essas pessoas, a PrEP significa a chance de evitar a aquisição do vírus, com uma ação que depende apenas delas próprias. É preciso amadurecer a discussão sobre ‘estar sob risco’, pois sem ela não se caminha para que as pessoas tenham consciência de sua própria vulnerabilidade e possam se proteger. ‘Pessoas sob risco’ não caracterizam ‘grupos de risco´, mas sim pessoas que em determinado momento têm um comportamento que leva a uma maior exposição ao HIV. Uma discussão franca sobre risco não promove estigma. Ao contrário, a proposta é proteger pensando no princípio da equidade no SUS, dando mais atenção a quem está mais vulnerável. Queremos que as pessoas nessa situação possam ter mecanismos autônomos que permitam que estejam mais protegidas para viver a sua sexualidade livremente.”

Beatriz Grinstejn,
médica, chefe do Laboratorio de Pesquisa Clínica em DST/ Aids do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (LaPClin-Aids/INI/Fiocruz)

Avanço e alto custo

“A aprovação e implementação dessa decisão como uma política de saúde é um passo importante para o avanço da resposta brasileira ao HIV, especialmente no campo de prevenção. Coloca o Brasil ao lado dos países que têm adotado ações de prevenção mais atualizadas, e de acordo com as evidências científicas produzidas pelos últimos estudos sobre o uso de antirretrovirais na prevenção. O Brasil inclusive é um dos países que tem realizado estas pesquisas. Além disso, para as pessoas, pode significar mais uma possibilidade de ampliar suas escolhas relacionadas à prevenção ao HIV e também às ISTs [Infecções Sexualmente Transmissíveis].

Certamente a implementação da PrEP será um desafio para o SUS, pois profissionais de saúde precisarão ser treinados sobre como recomendar e acompanhar as pessoas sobre o uso da profilaxia. O tema do estigma também precisará ser enfrentado, pois a PrEP tem sido erroneamente confundida como um desestímulo ao uso do preservativo e um incentivo à uma vida sexual irresponsável. Ao contrário, a profilaxia pode nos levar a falar mais sobre sexualidade, sobre prevenção e ser uma oportunidade para prevenir outras infecções sexualmente transmissíveis.

No entanto, um fator preocupante tem sido o preço do medicamento usado para a PrEP, o Truvada. Apesar de ser um medicamento já disponível em versão genérica em outros países, no Brasil — devido a uma série de empecilhos comerciais, alguns relacionados à patente deste medicamento — foi comprada a versão de 'marca' da empresa que detém a patente e que é a versão mais cara. Precisamos pressionar o governo e empresas para conseguir o medicamento nas versões genéricas e pré-qualificadas pela OMS e desta forma, num breve futuro, universalizar o uso da PrEP para todos e todas que dela necessitem.

Já as classificações de 'grupos de risco' e 'população de risco' podem ser um retrocesso quando só permitem ver nas pessoas o seu potencial de risco para o HIV, sem considerar outras dimensões da vida, como a situação social e cultural da pessoa, suas condições de vulnerabilidade, que podem ser econômicas, políticas e sociais. São um retrocesso quando não permitem ver o cidadão em sua completude, mas apenas o risco para o HIV, e deixam de lado os diferentes aspectos individuais e coletivos que conformam uma pessoa.”

Veriano Terto Jr.,
psicólogo, vice-presidente da Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (Abia)