Declaração de Astana reafirma compromisso firmado em Alma-Ata, mas recebe críticas por associar apenas a atenção primária à cobertura universal de saúde

Dezembro de 2018 | por Adriano De Lavor

“Afirmamos firmemente o nosso compromisso com o direito fundamental de todo ser humano ao gozo do mais alto padrão de saúde atingível, sem distinção de qualquer tipo. No quadragésimo aniversário da Declaração de Alma-Ata, reafirmamos o nosso compromisso com todos os seus valores e princípios, em particular com a justiça e solidariedade, e sublinhamos a importância da saúde para a paz, segurança e desenvolvimento socioeconômico, e sua interdependência”.

O primeiro item da Declaração de Astana, assinada por diversos países reunidos em Astana, capital do Cazaquistão, entre 25 e 26 de outubro de 2018, reafirma os compromissos firmados em Alma-Ata, em 1978, com a atenção primária, mas não se pode dizer que seu conteúdo tenha sido unanimidade. O documento oficial, que foi dividido em quatro áreas básicas — tomar decisões políticas arrojadas para a saúde em todos os setores; estabelecer uma atenção primária à saúde que seja sustentável; capacitar pessoas e comunidades, e alinhar o apoio das partes interessadas com políticas, estratégias e planos nacionais — recebeu críticas, motivou a elaboração de declarações alternativas e foi atacado por “não chegar nem perto de alguns conceitos que estão em Alma-Ata”. 

A principal crítica feita ao documento firmado em Astana é a de que ele reduz o papel da Atenção Primária a Saúde (APS) apenas ao estabelecimento da cobertura universal de saúde. O texto da Declaração Alternativa da Sociedade Civil sobre Cuidados Primários de Saúde, assinada por 158 organizações e mais de 200 pessoas de 45 países, aponta para o fato de a carta de Astana reduzir a atenção primária à oferta da cobertura universal, e critica o fato de que em muitos países ela seja implementada por empresas privadas de seguro de saúde, o que na opinião dos signatários agrava as desigualdades em saúde.

O texto também chama atenção para o fato de que, embora a declaração oficial reconheça como inaceitáveis as iniquidades e admita que as desigualdades em saúde persistem, “não reconhece que ganhos em saúde em alguns lugares estão sendo revertidos”. Quem assinou a declaração alternativa também adverte que em nenhum lugar do documento de Astana está escrito que as causas econômicas e políticas — assim como guerras, violência, epidemias, desastres naturais, eventos climáticos extremos e outros fatores ambientais — podem ser responsáveis por fatores de risco para agravos de saúde ou pelo aumento das desigualdades em todo o mundo.

“A declaração de Astana surge quase como substituição. Como se, no fundo, a OMS estivesse dizendo: ‘Alma-Ata teve 40 anos de vida, agora vamos começar uma coisa nova’”, criticou Carina Vance, diretora do Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde (Isags). Em entrevista concedida ao site Outra saúde (1º/11), a ex-ministra da Saúde do Equador também manifestou sua preocupação com as diferentes visões sobre atenção primária presentes na conferência e no documento. Segundo ela, na América Latina, a compreensão é de que se trata de atenção integral, e não apenas oferecer um serviço para o primeiro nível de cuidado; é também contar com um Estado que regule a ação do setor privado e atue sobre a determinação social da saúde.

Segundo Carina, uma outra visão estava representada pelas grandes fundações privadas, que assumiram o lugar de “sociedade civil”, enquanto a verdadeira representação popular estava quase ausente. Ela destacou a participação do People´s Health Movement, organização que produziu o documento alternativo, mas lamentou a baixa participação popular. “Ficou muito claro que as vozes divergentes não foram levadas em conta em muitos aspectos. As pessoas podem ver que a declaração de Astana não chega nem perto de alguns conceitos que estão em Alma-Ata”, avaliou. Ela salientou que o texto oficial trata de “serviços essenciais”, o que em sua avaliação “é quase um retorno à concepção de oferta de pacotes mínimos [de procedimentos e consultas] para a população que não pode pagar por seu seguro de saúde”.

Atenção seletiva

A declaração de Astana também foi criticada por um documento elaborado a partir de contribuições de um Grupo de Trabalho composto por pesquisadores da Fiocruz e de aportes da Câmara Técnica de Atenção Básica do Conselho Nacional de Saúde (CNS). O texto, aprovado por unanimidade pelo pleno do CNS em 11 de outubro de 2018, reafirma o compromisso com a concepção de determinação social da saúde e da doença, enunciada por Alma-Ata, e o compromisso político dos governos em assegurar o máximo de bem-estar dos cidadãos, de forma igualitária.

“O retrocesso em políticas sociais em função do ideário da austeridade econômica representa um custo insuportável para as sociedades, principalmente nos países periféricos, com aumento da pobreza e das desigualdades sociais, piora nas condições sanitárias, corrosão da coesão social, e ameaças de autoritarismo”, diz o comunicado, que também questiona “a subsunção da APS à proposta de cobertura universal em saúde (UHC)”, que restringe as possibilidades de garantia do direito humano à saúde.

Formuladores do posicionamento brasileiro advertem que a cobertura de proteção financeira por meio de seguros privados ou públicos não garante acesso e resulta em diferenciação de cestas de serviços conforme renda e “reatualiza a APS seletiva, com seus pacotes mínimos que perpetuam as desigualdades sociais, concepção antagônica à APS abrangente de Alma-Ata”. No documento, eles afirmam ainda o compromisso com sistemas públicos universais, gratuitos e de financiamento fiscal, onde a atenção primária esteja no centro da rede de atenção, de modo a materializar o caminho mais efetivo e eficiente para promover a equidade e garantir o direito universal à saúde, “sem deixar ninguém para trás”.

Radis195 atencao primaria 2Conferência de Alma-Ata, em 1978, na qual as nações, a partir da OMS, definiram um novo conceito de saúde e de organização dos sistemas de saúde, para alcançar o desenvolvimento humano de todos os povos. Fotografia: ONU.

O inimigo é outro

“Os ataques à atenção primária não vêm de Astana, mas sim dos governos neoliberais que querem privatizar os sistemas de saúde”,

contrapôs-se Paulo Buss, diretor do Centro de Relações Internacionais em Saúde (CRIS/Fiocruz). Mesmo declarando-se ciente das críticas feitas ao documento oficial, ele considerou que o texto aproxima-se dos valores e princípios defendidos em Alma-Ata e recomendou que o momento é de união de forças e não de ataques desastrados ao que classificou como conquista de vários países. “O documento de Astana não é nosso inimigo; vamos saber usá-lo”, ponderou.

Na apresentação que fez durante o 6º seminário virtual da Rede Internacional de Educação de Técnicos em Saúde (RETS), na Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz), em 12 de novembro, ele destacou o compromisso da conferência de 2018 com a atenção primária, “compatível com o atual momento histórico global, a Agenda 2030 e seus Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS)”, e chamou atenção para o fato de o encontro ter sido mais amplo do que aquilo que foi registrado na declaração.

Paulo, que esteve em Astana, chamou atenção para o “Plano de ação global para a vida saudável e bem-estar para todos”, apresentado em uma sessão de alto nível, que segundo ele serviu para promover o engajamento dos países, das organizações internacionais, da sociedade civil e do setor privado, num esforço para apoiar a implementação da agenda 2030. Ele destacou que tratar os temas da Agenda 2030 e da atenção primária juntos é uma abordagem inovadora e promissora para a saúde pública em suas diversas dimensões, já que inclui determinantes sociais, comerciais e ambientais da saúde; o acesso a serviços de saúde de qualidade; pesquisa, desenvolvimento e inovação para disponibilizar novas tecnologias para a saúde e para enfrentar grandes desafios, como a segurança humana, a saúde mental, a resistência antimicrobiana, o uso adequado da tecnologia da informação e das tecnologias sociais.

Por outro lado, ele não deixou de observar o destaque dado à Cobertura Universal de Saúde, que classificou como atenção primária seletiva. Ele apontou que a proposta tem como intuito ampliar o acesso a serviços de saúde, diminuir as dificuldades financeiras das pessoas que utilizam esses serviços e pagam do próprio bolso e, ao mesmo tempo, manter a solidez financeira dos sistemas de previdência.

Segundo Paulo, a cobertura universal, ao limitar a concepção de direito à saúde ao acesso a seguros, “afirma valores como a igualdade de oportunidades em sociedades liberais e oculta questões fundamentais para a efetivação do direito à saúde, particularmente, as injustiças sociais”. O pesquisador ainda alertou que, ao se centralizar na cobertura financeira, a proposta responsabiliza os indivíduos e desresponsabiliza o Estado, “centrando-se no acesso a um seguro saúde, com pacotes restritos à capacidade de pagamento, o que de nenhuma forma garante o acesso aos serviços de acordo com as necessidades de saúde, seja na dimensão individual, e menos ainda na dimensão coletiva”, sinalizou.

De todo modo, ele indicou que 2019 será um ano de construção, já que estão previstas a Assembleia Nacional de Saúde, em maio, e a sessão especial na ONU sobre Atenção Primária e cobertura universal, em setembro. “Nós temos um ano para aperfeiçoar não o que está na declaração, mas aquilo que a cerca”, orientou, assinalando a importância de se conhecer outras resoluções firmadas na conferência, como o “Plano de ação global para a vida saudável e bem-estar para todos”, e resoluções aprovadas anteriormente, como “Saúde global e política externa: abordando a saúde dos mais vulneráveis por uma sociedade inclusiva”, adotada pela Assembleia Geral da ONU em 2017.

Saiba mais

• Declaração de Alma-Ata, 1978 https://goo.gl/JfRx6F
• Declaração de Astana, 2018 (oficial, em inglês) https://goo.gl/41GvE9
• Declaração Alternativa da Sociedade Civil (em inglês) https://goo.gl/BuhrdZ
• Documento Fiocruz e Conselho Nacional de Saúde https://goo.gl/PwzpuE
• Plano de ação global para a vida saudável e bem-estar para todos https://goo.gl/B3JFEJ