Movimento de trabalhadores da saúde reage contra cortes na Atenção Básica no Rio de Janeiro

Dezembro de 2018 | por Luis Felipe Stevanim Fotografia: Eduardo de Oliveira

Nas escadarias da Câmara Municipal do Rio de Janeiro, médicos de família, agentes comunitários de saúde (ACS), enfermeiros, técnicos de enfermagem e usuários do SUS protestam contra o corte de 239 equipes de Saúde da Família e a demissão de 1.400 profissionais, anunciados por Paulo Messina (30/10), secretário da Casa Civil do prefeito Marcelo Crivella (PRB-RJ). Nos cartazes e gritos de ordem, encontram-se frases como “Cadê o direito que não tá aqui?”, “Não ao desmonte do SUS” e “Ei, Crivella, não tira a saúde da favela”. Enquanto aguardam a Audiência Pública na Câmara sobre o orçamento de 2019 (6/11), integrantes do movimento de trabalhadores da saúde conhecido como “Nenhum serviço de saúde a menos” reagem contra mais uma medida no Rio de Janeiro que agrava uma “doença” sofrida pelo SUS chamada de “subfinanciamento crônico”, que nada mais é do que falta de recursos para oferecer saúde digna à população.

O cálculo parece simples: se não há dinheiro para fechar as contas da prefeitura, alguns gastos precisam ser cortados. Mas quando o “remanejamento de despesas” opta pelo fim de equipes de Atenção Básica e pela demissão de profissionais de saúde, significa que a população contará com menos médicos, enfermeiros, técnicos e ACS para atender suas necessidades. “O que se calcula é que algo entre 500 e 600 mil pessoas vão precisar ser realocadas de equipe [de Estratégia de Saúde da Família (ESF)]. Suas equipes de referência deixam de existir e elas passam a ser assistidas por outras, que por sua vez já contam com sua própria população adscrita”, avalia Valeska Antunes, médica de Família na Clínica Victor Valla, em Manguinhos (RJ), e uma das integrantes do movimento. Para ela, com menos equipes para dar conta das demandas de saúde da população, haverá diminuição na cobertura da ESF.

Ainda que já fossem temidos pelos trabalhadores da saúde, os cortes anunciados no fim de outubro por Paulo Messina foram maiores do que se esperava. Ao divulgar para a imprensa o “Plano de Reestruturação da Saúde da Atenção Primária”, em 30 de outubro, o secretário apontou para a redução de 239 equipes — 184 de Saúde da Família e 55 de Saúde Bucal, com a estimativa de 1.400 demissões. De acordo com o documento da prefeitura, o objetivo da mudança é a “otimização de recursos”, para evitar “a inadimplência com compromissos financeiros e contratuais”. O plano de cortes afirma ainda que a rede de Atenção Primária à Saúde no município passou por uma expansão entre os anos de 2009 e 2016, com a construção de Clínicas da Família e a implantação de ESF, o que melhorou o acesso à saúde da população — porém, “feita de forma desordenada”, a ampliação “demonstrou-se não sustentável financeiramente, e não necessariamente justa quanto aos critérios de cobertura geográfica”.

Caso sejam concretizadas as demissões, a cobertura da ESF no município deve cair de 70% da população para 55%. As mudanças propostas no Rio de Janeiro também fazem eco à nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), aprovada em 31 de agosto de 2017, que Radis abordou com detalhes na edição 183: uma das principais alterações propõe que os recursos repassados pela União para as prefeituras vão ser direcionados não apenas a equipes de Saúde da Família, mas a modalidades mais “enxutas”, com equipes menores encarregadas de atender uma população ainda maior. É o caso do plano de cortes apresentado no Rio, que prevê a existência de uma equipe de Atenção Básica no modelo “não ESF”, em que um médico, um enfermeiro, um técnico de enfermagem e apenas um ACS serão responsáveis pelo atendimento de uma população de até 18 mil pessoas. Atualmente, no modelo ESF, cada equipe atende 3.500 pessoas e conta com 6 ACS (um para cada 750 moradores).

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Matemática do corte

O plano de cortes se baseia na chamada “filosofia Lean” usada pela Toyota, no Japão, para melhorar o desempenho na montagem de máquinas. A ideia é evitar desperdícios e “fazer mais com menos”. Porém, quando o assunto é a saúde das pessoas, essa matemática esconde uma realidade de mais sobrecarga dos profissionais e menos assistência à população. É o que acredita Carlos Costa, chefe do Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, ligado à Escola de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz), que atende os moradores da região de Manguinhos, na zona norte do Rio. “Com menos equipes, haverá menos cobertura. Imagina hoje um médico que atende uma população de 3.500 pessoas tendo que atender de 14 a 18 mil. Essas pessoas não vão contar com a assistência desejada e o médico não vai conseguir fazer o atendimento preventivo”, analisa.

O diferencial da Atenção Básica (também chamada de Atenção Primária à Saúde) é a prevenção, como enfatiza Carlos. “O médico não vai conseguir mais cuidar de sua população alvo, por causa do excesso de demanda: saber, por exemplo, se a pressão está controlada ou não. Ele não vai ter mais condições de acompanhar um paciente dia após dia”, explica. As atividades dos agentes comunitários (ACS) também serão fortemente impactadas com as demissões, segundo ele. “Com um grande número de pessoas concentrado nas mãos de poucos ACS, eles não conseguirão realizar todas as atividades programadas, causando prejuízo nas agendas locais”, relata. Entre as funções do ACS, está a visita domiciliar aos moradores da área em que a equipe de ESF atua, agendamento de consultas e ações de prevenção e promoção à saúde.

Essa é uma realidade escondida atrás da matemática dos cortes. Para Carlos, o que pode parecer hoje uma “economia de recursos”, no futuro acarretará uma piora nos indicadores de saúde da população. “Se acontece uma boa prevenção, acabam-se mitigando possíveis casos de complicações para os outros níveis de atenção, como o hospitalar”, reforça. Ele exemplifica novamente com os casos de hipertensão, que deixam de contar com a Atenção Primária e vão chegar aos serviços de saúde, mais à frente, na forma de complicações, como enfartos. Outro exemplo acontece com o controle da tuberculose. “O acompanhamento da tuberculose feito hoje pela ESF garante que o paciente faça o tratamento adequado para a doença durante seis meses. Se retira a Atenção Básica, esse paciente acaba desistindo do tratamento e só vai procurar uma unidade quando estiver pior”, pontua.

Em entrevista ao Bom dia Rio (31/10), Paulo Messina afirmou que os cortes vão recair apenas no “excesso da cobertura”, em serviços que, segundo ele, não são utilizados pela população. A prefeitura também alega baixa produtividade de algumas equipes, enquanto outras áreas carecem de atendimento. “Hoje existem, por exemplo, na Barra da Tijuca [bairro da Zona Oeste carioca], 100% de cobertura. Eu moro na Península, nunca recebi a visita de um agente. Mas lá tem 100%. Agora, por que a gente na Península tem que ter 100% e não ter aqui na Muzema?”, afirmou o prefeito Marcelo Crivella no RJTV da TV Globo (31/11) em referência a uma favela da mesma região. O projeto de lei do orçamento de 2019 no município prevê um corte de R$ 725 milhões na Saúde.

No ano em que se completam 40 anos da Conferência de Alma-Ata, considerada o marco fundador da Atenção Primária em Saúde (APS), os cortes na Saúde da Família colocam o Rio de Janeiro na contramão das necessidades da saúde pública, afirma Hermano Castro, diretor da Ensp/Fiocruz. “Nós estamos na contramão, ao retirar investimento da Atenção Básica, quando deveria ter uma prefeitura que aumentasse a cobertura da assistência. Isso vai repercutir lá na frente”, considera. Segundo ele, se a cobertura está em 70%, a meta seria crescer e não diminuir. “A opção foi reduzir, encontrando um mecanismo metodológico de dizer que ninguém vai ficar desassistido, quando não é isso que vai acontecer na prática”, ressalta. Outro ponto que ele critica é o argumento da prefeitura de que os recursos retirados das Clínicas da Família serão destinados à recuperação dos hospitais. “É uma completa inversão dos investimentos públicos em saúde. A internação hospitalar é sempre um gasto com aquilo que se deixou de fazer com a população, com promoção e prevenção”, destaca.

Hermano aponta que a proposta de “equipes mais enxutas” vai gerar uma sobrecarga dos profissionais, com a piora das condições de trabalho. “É o que vai acontecer: precarizar a assistência, aumentando o atendimento por equipe. Isso leva a um esgotamento das equipes a médio e longo prazo”, analisa. O diretor da Ensp também critica a metodologia utilizada para embasar os cortes, focada simplesmente em economizar recursos. Ele lembra que o principal fator utilizado nas análises de saúde sequer foi considerado: o perfil epidemiológico da população.

Essa metodologia serve para a produção de fábrica. Mas nós não estamos lidando com objetos. Estamos lidando com gente, que adoece e morre,

constata. Hermano ainda questiona os critérios usados para medir a produtividade das equipes. “Levou-se em conta a questão da violência no território para avaliar a produção das equipes?”, pergunta, em referência aos episódios de tiroteios e operações policiais, que causam a interrupção das atividades dos serviços de saúde nas proximidades.

Qual é a prioridade?

Ao retirar dinheiro da saúde, Paulo Messina propõe um aumento de R$ 588 milhões no orçamento da sua própria pasta, a secretaria da Casa Civil. Segundo Alisson Sampaio Lisboa, médico de Família e Comunidade e integrante da Rede Nacional de Médicas e Médicos Populares, o secretário municipal faz “um malabarismo com números a partir de pressupostos equivocados” para sustentar a sua proposta de “remanejar” recursos. Na prática, quem perde é a população, que passa a contar com menos serviços de saúde. “As equipes que restarem ficarão responsáveis por uma área adscrita e uma população maiores. A população vai sofrer com desassistência ou atenção de pior qualidade, mais demora para conseguir uma consulta, um encaminhamento ou um exame”, aponta o médico, que atua na Clínica da Família Recanto do Trovador, em Vila Isabel (Zona Norte do Rio).

Em artigo publicado na plataforma Saúde Popular (6/11), Alisson discute que, ao contrário do que a prefeitura afirma, os cortes não são somente em regiões de classe média ou de população que “usa pouco o SUS”, pois está prevista uma perda de pelo menos 20% em todas as áreas. Além disso, segundo ele, tal argumento é perverso por insinuar que a atenção à saúde deve ser apenas para “pobre” e não um “direito de todos e dever do Estado”. “Na prática, cortou-se de todos. Logo num período de grande desemprego, deterioração das condições de vida e aumento na taxa de mortalidade infantil, quando as pessoas mais necessitam da proteção social do Estado”, escreveu. Ele ainda ressalta que, apesar de todas as contradições geradas pela gestão das organizações sociais de saúde (OSS), a expansão da cobertura da APS no município, nos últimos 10 anos, trouxe uma redução de mais da metade das internações hospitalares por doenças crônicas.

“É sabido largamente que estruturar uma boa Atenção Primária à Saúde com qualificação técnica para os seus trabalhadores racionaliza os gastos em saúde, com redução na prescrição de medicamentos e pedidos de exames desnecessários, idas a prontos socorros e internações”, afirma à Radis. Segundo ele, há 40 anos que a Atenção Primária foi elencada como estratégia prioritária para os sistemas universais de saúde. “Enfraquecer a APS é enfraquecer o SUS. Se a prefeitura alega dificuldades financeiras, deveria investir mais na APS e não cortar recursos”, pondera.

Para Norma Maria de Souza, pedagoga e moradora de Manguinhos, onde utiliza os serviços de saúde há 50 anos, mudanças de prioridade de uma gestão para outra afetam o cotidiano da população. “No governo antigo [do prefeito Eduardo Paes, do DEM], foram colocadas mais Clínicas da Família, mas não houve um balanço verdadeiro, para num novo governo dar continuidade a essas equipes. Foram colocadas e agora se tira, sem nenhuma avaliação da comunidade. Os governos têm que dar continuidade ao trabalho uns dos outros, independente do partido, se foi o B ou o C quem fez”, critica. Para a moradora, que já trabalhou como ACS, o papel de uma equipe de Saúde da Família não é apenas sentar no consultório e fazer a tarefa de “enxugar gelo”. A missão é conhecer de verdade as famílias, é “pé no chão da comunidade”, de modo que as pessoas não precisem ir às unidades de saúde. “Mas a realidade é de muita carência. Nós temos desde a criança até o idoso precisando desse serviço. Vai ficar muito difícil se diminuir ou retirar essas equipes”, completa.

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Menos equipes, menos acesso

Para a médica Valeska Antunes, os cortes não partiram de uma análise técnica e qualitativa do trabalho de cada equipe, mas de um diagnóstico de déficit orçamentário. “O cálculo é da necessidade de poupar ‘x’ milhões. Para isso, precisa cortar ‘x’ equipes. Aí depois é que entra um trabalho técnico de escolher, da maneira menos pior possível, quais serão essas equipes”, ressalta. Segundo ela, ao contrário do que a prefeitura alega, a redução de profissionais também vai afetar áreas com baixo desenvolvimento social. “Dizer que isso não vai ser sentido pela população é uma falácia. Obviamente vai ser. Uma coisa que tem nos incomodado muito é dizer que essa é uma reestruturação técnica, porque a rede é improdutiva, e tirar essas equipes não vai fazer nenhuma diferença”, enfatiza.

A médica também critica o discurso, divulgado na mídia, que passa a ideia de que a Saúde da Família é um serviço de “grande ociosidade”. “Claro que podem haver disparidades de um local a outro, mas nos locais em que eu circulo estou para ver essa ociosidade”, comenta. Segundo ela, existe sim necessidade de expansão das ESF, com áreas que ainda não são assistidas. “Se a gente fosse elaborar um diagnóstico de adequação, lugar para expandir é que não falta”, avalia, ao citar áreas da zona oeste da cidade que já não contam com cobertura e que serão ainda mais afetadas com os cortes.

“A gente trabalha na atenção primária não apenas agindo nos programas preventivos, mas sendo realmente a primeira porta de entrada no SUS, atendendo uma grande demanda dos adoecimentos agudos dos pacientes”, explica. Segundo Valeska, no momento do adoecimento, quando a pessoa é atendida por um profissional que já conhece sua história pregressa, a possibilidade de erro é menor. “Isso é bom tanto para o sistema, que poupa recursos, quanto para o usuário, que recebe um atendimento de melhor qualidade”, defende. Porém, como ela ressalta, essa equação parece não ter entrado no cálculo dos cortes.

Saiba mais

• “Nenhum serviço de saúde a menos” facebook.com/NenhumServicoMenos/
• “Que tipo de modelo para a saúde do Rio de Janeiro?”, Alisson Sampaio Lisboa goo.gl/NHXTjU
Radis 183 “Atenção Básica não é Atenção mínima”