Baixa cobertura das principais vacinas compromete programa brasileiro de imunizações, reconhecido internacionalmente

Pela primeira vez, o Zé Gotinha não sorri. A personagem — conhecida pelo sorriso simpático que a torna cativante para as crianças, desde que foi criada, em 1986 — aparece com a expressão triste e preocupada nas peças publicitárias da campanha divulgada pelo Ministério da Saúde em outubro de 2018. O motivo: as baixas coberturas alcançadas para as principais vacinas do Calendário Nacional de Vacinação representam uma ameaça real de retorno de doenças comuns no passado, como o sarampo e a poliomielite (paralisia infantil). As feições descontentes da personagem traduzem uma inquietação que também incomoda profissionais e estudiosos da saúde: por que o Brasil — que tem um Programa Nacional de Imunizações (PNI) reconhecido internacionalmente — vive um contexto em que aumenta a parcela da população sem vacinação adequada?


O retorno do sarampo em 2018 — com o registro de 10.163 casos no país, até o fim de novembro — coloca em risco o título recebido pelas Américas, em 2016, de área livre da doença, por um Comitê Internacional de Especialistas da Organização Pan-americana da Saúde (Opas). A vacina que previne a doença encontra-se disponível gratuitamente nas unidades básicas do SUS, em duas doses — é a tríplice viral, que também combate a caxumba e a rubéola, ofertada no calendário desde 1995. Porém, em 2017, a cobertura da primeira dose ficou abaixo da meta de 95% (90,1%, de acordo com o último levantamento), enquanto a da segunda ficou em 74,9%, segundo dados do PNI encaminhados à Radis. “Se nós mantivermos baixas coberturas vacinais, basta uma pessoa doente entrar no nosso país para ocorrer a transmissão. Por isso temos que voltar a ter elevadas coberturas, porque somente dessa forma estaremos com nossa população protegida”, explica a coordenadora do PNI, Carla Domingues.


Temida no passado pelas sequelas permanentes causadas em crianças, como a paralisia, a poliomielite foi eliminada do país depois do último caso, em 1989, graças às ações de vacinação nos postos de saúde e nas campanhas nacionais. O combate à pólio rendeu a tradicional imagem da gotinha aplicada na boca das crianças (atualmente utilizada nas doses de reforço, a partir de 1 ano) — assim como a pergunta dos filhos aos pais nas filas da vacinação: “É gotinha ou injeção?”. Mas, tanto em 2016 quanto em 2017, a cobertura da vacina contra a pólio ficou, pela primeira vez, mais de 10 pontos percentuais abaixo da meta, que também é de 95%: 84,4%, em 2016; e 83,4%, em 2017. Para a primeira dose de reforço, dada a partir dos 15 meses de vida, a cobertura foi de pouco mais de 77% em 2017 — isso significa que cerca de 23% das crianças que completaram um ano de idade naquele ano não fizeram o esquema vacinal adequado e não estão corretamente imunizadas contra a doença.


Outras vacinas seguem o mesmo caminho: a pentavalente, que protege contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e infecções causadas pela bactéria Haemophilus influenzae B, alcançou apenas 82,2% da população indicada; a do rotavírus ficou em 83,3%; e a da hepatite B em crianças com menos de 1 mês, 84,1%. A curva de queda nas principais vacinas ofertadas gratuitamente à população começou em 2016 e repetiu-se nos dois anos seguintes, em descompasso com os anos anteriores. Tal cenário faz com que o PNI tenha tido, em 2017, as piores coberturas desde 2000 para as principais vacinas do calendário.


Os dados são ainda mais alarmantes se levarmos em conta a distribuição desigual pelo país: segundo o Ministério da Saúde, mais da metade das cidades brasileiras não têm cobertura adequada para a maioria das vacinas do calendário nacional. Apenas 44,6% dos municípios alcançaram a meta estipulada para a pólio, algo semelhante ocorrendo com hepatite A, BCG (que previne contra formas graves da tuberculose), rotavírus, meningocócica C e pentavalente. Em junho de 2018, o órgão fez um alerta de que 312 municípios haviam vacinado menos de 50% das crianças na faixa etária recomendada contra a pólio. A queda na cobertura também é percebida nos estados: o Rio Grande do Norte, por exemplo, vacinou apenas cerca de 68% da população pretendida contra a doença, em 2017 — enquanto antes de 2015, o estado sempre havia alcançado cobertura acima de 90%.


O que explica essa diminuição na parcela da população que se vacinou corretamente — se o país oferece 19 vacinas gratuitamente no calendário nacional, com imunizantes para crianças, adolescentes, adultos, idosos e povos indígenas? Diante da circulação crescente de notícias falsas sobre vacinas, nas redes sociais, este fator teria algum peso para que as pessoas deixem de procurar os postos de saúde para se prevenir contra doenças que podem matar? Mesmo com as evidências científicas de que as vacinas são seguras, por que alguns pais e responsáveis não vacinam seus filhos? Radis buscou respostas para essas perguntas, em conversa com profissionais e estudiosos da epidemiologia e da saúde pública, e encontrou razões que vão desde a falsa sensação de segurança contra doenças que diminuíram sua incidência até as falhas de comunicação dos órgãos de saúde com a população. A crise do Sistema Único de Saúde (SUS) também pode pesar nessa conta.

Falsa segurança

Uma câmera escondida registra imagens comuns de uma sala de vacinação. Depois de receber a dose no bracinho, a mãe e a criança são convidadas a ir até outro espaço. Ao se depararem com um grupo de pessoas que as espera, um profissional de saúde revela uma informação desconcertante: “Essas pessoas tiveram doenças ou consequências por não ter vacinado”. Uma delas, Vilma, conta: “Por falta da vacina, me deu a paralisia. Eu me lembro que eu sentia muita dor”. O vídeo faz parte da campanha lançada pelo Ministério da Saúde, em outubro de 2018, para alertar a população sobre a vacinação — e usa como mote a frase “Contra essas doenças, existe vacina. Contra o arrependimento, não”.


A primeira razão apontada para a queda recente nas coberturas vacinais é a falsa sensação de segurança contra doenças comuns no passado — como a poliomielite, que podia matar ou deixar sequelas, mas que foi eliminada do país por conta da vacinação. Para Carla Domingues, epidemiologista pela Universidade de Brasília (UnB) e atual coordenadora do PNI, com o sucesso do programa, os pais deixaram de ver as doenças em seu cotidiano e começaram a relaxar na vacinação dos filhos, ao acreditar que se imunizar não seria mais necessário. “Quando as vacinas foram disponibilizadas, todos os pais sabiam da importância, pois reconheciam a gravidade dessas doenças”, explica. Segundo ela, à medida que o programa evoluiu e aumentaram as vacinas e as coberturas, algumas doenças deixaram de existir — e com isso, deixaram de ser temidas pela população. “A geração atual de pais, que foi beneficiada no passado por terem recebido as vacinas, não reconhecem mais esse risco”, completa.


O médico e professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, José Cássio de Moraes, colaborador da Opas para a área de imunização, concorda. “Várias doenças imunopreviníveis estão hoje eliminadas, não têm o perigo imediato de ocorrerem. Isso gera uma falsa segurança a respeito das doenças e uma falsa insegurança quanto aos possíveis efeitos adversos da vacina”, destaca. Esse “conforto” é falso porque, se a população deixar de estar imunizada, o agente causador pode retornar. “Se as pessoas ficam sem vacinar, na medida que alguém entra naquela comunidade com a doença, todo mundo está sujeito a se contaminar”, ressalta Carla.


Foi o que ocorreu com o sarampo em 2018: com as baixas coberturas nos estados de Roraima e Amazonas, bastou a chegada de venezuelanos com doença para que o vírus se espalhasse para brasileiros. “O surto entrou pela região Norte com a vinda para o Brasil de venezuelanos doentes. Mas é importante que a gente reforce que a culpa não é dos venezuelanos. Se a gente tivesse elevadas coberturas vacinais na nossa população, não haveria transmissão entre brasileiros”, afirma a coordenadora do PNI. Além dos mais de 10 mil casos registrados até o fim de novembro, três estados tiveram mortes pela doença: quatro em Roraima, seis no Amazonas e dois no Pará. Carla enfatiza que a prioridade deve ser imunizar a população brasileira contra as doenças imunopreveníveis, já que a entrada de pessoas no Brasil sempre vai ocorrer, assim como a ida de brasileiros para o exterior.


Ela lembra que o sarampo ocorre de forma endêmica na Europa e o risco é constante sem imunização. “Se você não está com seu filho vacinado, ao viajar para um desses países, pode fazer com que ele adoeça, além de trazer a doença de volta para o Brasil”, alerta. Já em relação à pólio, três países no mundo ainda registram endemias da doença: Afeganistão, Nigéria e Paquistão. Ela aponta que a decisão por não vacinar uma criança não tem consequências apenas individuais, pois afeta toda a coletividade. “Quando deixa de existir a doença, as pessoas começam a olhar no nível individual: por que eu vou submeter o meu filho a uma vacina, que teoricamente pode trazer efeitos adversos, se esse meu filho não está em risco?”, exemplifica Carla. Mas essa ideia esconde uma armadilha óbvia: sem vacina, ninguém está imune.

“Já tomou todas as doses?”

Outra razão apontada pelos especialistas tem a ver com a própria complexidade do PNI. “Quando ele foi criado, na década de 1970, só eram quatro vacinas, para aquelas doenças endêmicas e que causavam mortes para milhares de crianças”, lembra Carla. Atualmente, são 19 vacinas no calendário — 14 para as crianças, que exigem pelo menos nove idas aos serviços de saúde. Falta de informação adequada quanto às doses e às vacinas também tem que ser colocada na balança, como considera José Cássio de Moraes. “Há 10 anos, a gente já publicou um estudo qualitativo que mostrava que a diminuição da cobertura vacinal não era por uma rejeição à vacina, mas por falsa informação a respeito do calendário. Ou seja, a pessoa achava que estava em dia, quando na verdade havia vacinas incompletas”, recorda. Nos últimos 15 anos, foram introduzidos novos imunizantes: por exemplo, contra varicela (catapora), hepatite A e rotavírus.


Para registrar todas as vacinas que tomou ao longo da vida, cada cidadão brasileiro possui um documento pessoal e intransferível: a carteira de vacinação, em que são anotados o nome do imunobiológico e a quantidade de doses recebidas. Para saber se está em dia, basta procurar um posto de saúde do SUS. “Hoje com um elenco maior de vacinas, pode ser que uma das causas da redução é que a população talvez não saiba que determinada vacina está disponível na rede pública”, reflete José Cássio. Para o epidemiologista, a ampliação do calendário, embora seja o ideal, porque protege a população contra mais doenças, também dificulta sua execução. “Com a falta de treinamento do pessoal nas salas de vacina, o aumento do número de comparecimentos que a população tem que fazer para cumprir o calendário acaba atrapalhando o seu pleno cumprimento”, avalia.


Ele cita outros fatores relacionados ao funcionamento das unidades de saúde: algumas delas têm horários restritos ou funcionam apenas em horário comercial, o que prejudica o comparecimento. “A população teria dificuldade de acesso às unidades em horário comercial, principalmente os responsáveis pela criança que trabalham”, acrescenta. Também a coordenadora do PNI considera que esse fator precisa ser levado em conta diante das mudanças na sociedade brasileira nas últimas décadas, em que as mulheres entraram para o mercado de trabalho, mas continuaram como as principais responsáveis pelos cuidados com os filhos — o que inclui levá-los para tomar vacina. “Para uma mãe manter seu filho vacinado, ela precisa comparecer nove vezes aos serviços de saúde. Se este não funciona no horário que ela pode ir, ela acaba deixando de vacinar ou pelo menos postergando a vacinação”, conclui Carla, ressaltando a importância das campanhas — que ocorrem nos finais de semana — como estratégia para alcançar os faltosos.


Outro fator que pode ter influenciado na queda foi a mudança no Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI), que passou a registrar as vacinas não mais pelas doses administradas e sim por doses individualizadas. Com isso, foi necessária a instalação de um computador em cada sala de vacina do país — o profissional faz o registro assim que aplica o imunizante. “É como se tivesse uma caderneta de vacinação virtual, onde se registra as doses de vacina de cada pessoa. Por isso pode haver dificuldade de implementação nos municípios, por problemas de internet, manuseio do sistema ou transferência de dados”, aponta José Cássio.

Orgulho do SUS


Citado como um dos motivos de orgulho para o Sistema Único de Saúde (SUS), por oferecer mais de 285 milhões de doses de imunobiológicos gratuitamente à população brasileira, o PNI vive um cenário de queda nas coberturas que pode estar relacionado a um contexto de crise na própria saúde pública — como apontou a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) em nota (21/8/2018). “Além de ser motivo de orgulho nacional, o PNI é considerado um dos maiores e mais efetivos programas públicos de vacinação do mundo. Tudo isso está agora ameaçado”, diz o texto.


No documento, a Abrasco aponta que a redução das coberturas — que resultou nos surtos de sarampo, em 2018, e ameaça com a volta da poliomielite — é complexa e explica-se por muitos fatores, dentre eles: o contexto de fragilidade política e econômica; a falsa sensação de segurança em relação às doenças; o crescente movimento anti-vacinas, com divulgação de informações falsas; e questões operacionais dos serviços de saúde. Porém, a associação considera que “a crise de financiamento e a piora dos serviços do SUS” — agravadas com a Emenda Constitucional 95, aprovada em 2016 — foram determinantes na limitação do acesso à vacinação. E exemplifica: “A falta e alta rotatividade de profissionais, a estagnação das equipes de Estratégia Saúde da Família, más condições de trabalho que dificultam ações de vigilância, como a busca ativa e investigação epidemiológica, e o desabastecimento de vacinas na rede pública”.


De fato, em 2018, notícias sobre falta de vacinas foram frequentes na mídia em diversas cidades do país. Em março, a Agência Brasil (23/3) destacou o desabastecimento da pentavalente em todos os postos de saúde do Rio de Janeiro. Também José Cássio considera que a crise financeira do SUS deve ser levada em conta para entender o porquê das baixas coberturas. “A crise repercute porque se reduz o número de funcionários nas salas de vacina. Aqueles que eram específicos para a vacinação passam a exercer outras atividades dentro da unidade de saúde, como curativos e atenção a pacientes”, relata. Ele também aponta que, sem recursos, não há como fazer ações além dos muros das unidades, como vacinar em escolas ou realizar busca por faltosos.


Para o médico, quanto mais os serviços de saúde fecham as portas, mais difícil se torna para a população acessar bens essenciais, como as vacinas. “Essa dificuldade de recursos deve se agravar com a Emenda 95, que segundo o presidente do Conasems [Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde] vai retirar 500 bilhões do SUS em 20 anos”, completa. Para a Abrasco, ao impor o congelamento dos gastos públicos por duas décadas, a Emenda 95 reduzirá ainda mais os recursos federais para a saúde (que atualmente respondem por 42%), transferindo mais responsabilidades para os municípios. Em artigo sobre as desigualdades sociais nas coberturas vacinais, publicado na Revista Brasileira de Epidemiologia em 2008, José Cássio e Manoel Carlos Sampaio de Almeida Ribeiro, também professor da Santa Casa de São Paulo, pontuavam que países com sistemas públicos de saúde, como Inglaterra, Itália e Brasil, têm melhores indicadores de cobertura vacinal. “Ter acesso a serviços de saúde e à vacinação significa, em si, uma melhor condição de vida”, escreveram os autores.

Decisão de não vacinar

Muito antes da queda recente nas coberturas vacinais, o último Inquérito Domiciliar sobre o tema, organizado pelo Ministério da Saúde em 2007, já sinalizava para uma tendência preocupante: as coberturas baixas nas camadas da sociedade com melhores condições de vida. A pesquisa levantou informações em todas as capitais brasileiras e revelou que, diferente do passado em que os mais pobres enfrentavam dificuldades para conseguir acessar os serviços de vacinação, agora eram os brasileiros mais escolarizados e de classes mais altas que deixavam de vacinar seus filhos. “Era esse grupo que mostrava uma mudança de paradigma, que não era apenas uma questão de acesso, mas de aceitabilidade da vacina”, explica Carolina Barbieri, médica pediatra e professora da Universidade Católica de Santos.


Por razões ainda não conhecidas na época, alguns grupos de pais de classe média e alta não levavam mais seus filhos aos postos de vacinação ou selecionavam quais vacinas iriam administrar, relata a pesquisadora. Para entender as motivações que faziam esses casais rejeitarem a vacina, Carolina foi estudar o tema em seu doutorado na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de São Paulo (USP), concluído em 2014. “A decisão de vacinar ou não é tomada com base em uma percepção subjetiva do risco, influenciada por medo, e não por uma dimensão racional”, esclarece. São pais e responsáveis pelas crianças com escolaridade e acesso à internet, que são expostos a notícias e depoimentos falsos principalmente a respeito dos efeitos adversos e riscos das vacinas — e assim tomam uma decisão também arriscada: não vacinar.


Os pais que não vacinaram relatam sentimento de medo diante da possibilidade de perder a autonomia nas decisões sobre a saúde de seus filhos, aponta Carolina em seu estudo. De acordo com a pesquisadora, a decisão por não vacinar se baseia apenas em uma motivação individual e não leva em conta os benefícios coletivos da vacina em evitar a circulação de doenças. “Em nenhum momento é cogitada a função coletiva da vacina, que por outro lado é extremamente cara e estruturante para a saúde pública”, analisa.


Para ela, essa realidade tem a ver com nossa própria maneira de conceber a saúde e de lidar com decisões em sociedades urbanas complexas. “As pessoas não têm a percepção de que sua ação individual interfere no coletivo. Aquele que não vacina não compreende o risco que ele está pondo para a coletividade, com a possibilidade de retorno de doenças preveníveis. Ele não se coloca como corresponsável por essa ameaça”, comenta.


Para a pediatra, a vacinação não é responsabilidade somente dos pais — os próprios órgãos de saúde também falham em difundir mais informações sobre a função coletiva da imunização. “Atitudes contrárias existem desde a primeira vacina no final do século 18, por medo, desconhecimento ou contra medidas autoritárias”, lembra. Porém, para ela, o que há de diferente no contexto atual é que não faltam evidências que comprovem a segurança e a eficácia da imunização — e mesmo assim, surgem reações contrárias em alguns grupos ou pessoas. “Há grande perda da confiança pública da vacina. Esse é um movimento que não acontece só no Brasil; ao contrário, começou nos países desenvolvidos e a gente agora está vendo também nos países em desenvolvimento, como o nosso”, aponta.


São diferentes percepções que as pessoas possuem sobre a imunização, como explica a pesquisadora: alguns pais optam por comprar a vacina em uma clínica particular, mesmo que ela esteja disponível gratuitamente no SUS, muitas vezes orientados pelo próprio pediatra ou reproduzindo discursos aos quais tiveram acesso na internet. Os argumentos são variados: “a vacina tal no particular dá menos reação”; “fulano disse que no SUS dói mais”. Carolina conta que uma preocupação comum dos pais é em relação ao timerosal, composto usado para a conservação das doses de alguns imunizantes: como um mesmo frasco no SUS é usado para extrair várias doses, alguns boatos na internet falam que existiria risco do mercúrio contido na substância causar danos neurológicos nas crianças. “No Brasil usamos uma dose de timerosal muito baixa, regulamentada pela Anvisa. Mas alguns desses pais com alta escolaridade preferem pagar para vacinar com doses individuais, no particular”, pontua.


Já outros pais contam, segundo ela, que só levam os filhos para se vacinar no SUS, por causa da reputação do programa. “O único serviço que eles usavam no SUS era a vacinação. São pessoas com convênios médicos, mas que na hora de vacinar iam na unidade básica. Argumentavam que confiavam, que eles mesmos foram vacinados quando criança e lá [no SUS] não existe o lobby da indústria farmacêutica”, conta.

Saiba mais

“Desigualdades sociais e cobertura vacinal: uso de inquéritos domiciliares”, de José de Moraes e Manoel de Almeida Ribeiro
“Cuidado infantil e (não) vacinação no contexto de famílias de camadas médias em São Paulo/SP”, de Carolina Barbier
Programa Nacional de Imunizações (PNI) 40 anos