Esporotricose, aspergilose, candidemia, criptococose, paracoco: infecções fúngicas são graves, deixam sequelas e podem levar à morte

A imagem é de um exército de micro-organismos que marcham em várias frentes e promovem uma invasão constante e silenciosa no corpo humano e, também, no território: os fungos ocupam cada vez mais espaço e se alastram de Norte a Sul.No Brasil, estimativas do Ministério da Saúde, de 2016, sugerem que mais de 3,8 milhões de indivíduos sofram de alguma infecção fúngica séria. Só em 2017, houve 390 mil casos de aspergilose alérgica bronco-pulmonar; quase 600 mil de asma severa afetada por fungos, principalmente Aspergillus sp; 28 mil casos de candidemia, causada pela presença de fungos do gênero Candida no sangue; e 6,8 mil casos de meningite por Cryptococcus. O custo estimado por paciente com uma micose disseminada, durante todo o tratamento, pode superar 250 mil reais por paciente. 

Estima-se que há cerca de 300 espécies de fungos que podem prejudicar a saúde. Em todo o mundo, quase um bilhão de pessoas têm micoses superficiais, que atingem pele e cabelo, sendo esta a quarta causa geral de infecção, segundo informações divulgadas pelo Fundo Global de Ações contra Infecções Fúngicas (Gaffi, na sigla em inglês). Se os fungos já foram considerados pouco agressivos, hoje essas infecções são graves, deixam sequelas permanentes e podem até levar à morte. A Organização Mundial da Saúde divulgou que, em 2016, as mortes relatadas por infecções fúngicas foram a quinta causa de mortalidade no mundo, ficando atrás apenas de tuberculose, diarreia, acidentes de trânsito e diabetes. As micoses mais severas, chamadas de sistêmicas, causam cerca de 1,6 milhão de mortes por ano, informou a OMS.

Contaminação ambiental

Micose é o nome genérico que é dado às infecções causadas por fungos. “Os fungos estão espalhados pela natureza inteira”, explica Marcio Lourenço Rodrigues, pesquisador do Instituto Carlos Chagas (ICC/Fiocruz). “Estão no solo, nas árvores, em fezes de animais como pombos. Temos contato contínuo com esses organismos”. Muitas vezes é o homem que adentra o habitat dos micro-organismos, por meio do desmatamento de áreas, do trabalho desprotegido na terra ou pelo contato com fezes e animais.

Segundo Marcio, as micoses superficiais que atingem pele, unhas e couro cabeludo, como a frieira (conhecida como pé de atleta) e a micose de unha (onicomicose), causam problemas estéticos e menos graves à saúde humana. O pesquisador explica, no entanto, que um ferimento pode ser a porta de entrada para um grupo de fungos atingir tecidos um pouco mais profundos e provocar sérios problemas. Nesse segundo grupo, estão as micoses subcutâneas, quando os esporos dos fungos são inoculados e causam doenças como esporotricose, lobocomicose e cromoblastomicose. “Casos como esses são comuns em pessoas que mexem com terra e têm contato com animais contaminados e suas fezes”, observa.

São as micoses sistêmicas, as que levam a infecção para todo o organismo humano, que mais chamam a atenção do pesquisador. Elas afetam o sistema respiratório, nervoso, digestivo, circulatório ou osteoarticular, englobando algumas doenças como paracoccidioidomicose, aspergilose, criptococose e histoplasmose (ver quadro). De acordo com Marcio, em geral, o desenvolvimento dessas micoses está associado à baixa imunidade. “É como se o fungo se aproveitasse de defeitos no sistema imunológico para colonizar diferentes órgãos”, salienta. Ele indica que essas infecções são comuns em pessoas transplantadas, com aids e câncer ou que estejam internadas em unidades intensivas fazendo uso de cateter. “Quando a pessoa tem alguma deficiência imunológica, os fungos são capazes de causar doenças bastante sérias e com tratamento muito longo, difícil e caro”. Algumas delas são resistentes aos próprios antifúngicos.

Na região metropolitana do Rio de Janeiro, de Pernambuco e da Bahia, a epidemia de esporotricose é realidade. Causada pelo fungo Sporothrix schenckii, encontrado no solo, em vegetais ou madeiras, essa é uma doença fúngica que acomete a pele. A transmissão se dá por meio do contato com materiais contaminados, como farpas ou espinhos, e por mordidas ou arranhões de animais infectados, especialmente de gatos. De acordo com informações da Secretaria Estadual de Saúde, entre 2010 e 2017 foram registrados 3.878 casos de esporotricose humana na capital. A infecção afeta predominantemente mulheres de 20 a 59 anos, podendo refletir um comportamento feminino de maior proximidade com os gatos e, portanto, maior risco de exposição à doença.

Os números oficiais mostram a amplitude do problema: no Rio, o aumento dos casos fez com que a doença passasse a integrar a lista de notificação compulsória, a partir de julho de 2013; em Camaçari, região metropolitana de Salvador, houve aumento de 475% nos registros de esporotricose humana, de 2015 a 2017. Desde 1998, o Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/Fiocruz), referência para o estado fluminense, atendeu quase cinco mil pacientes humanos com a doença. Os pacientes felinos chegaram a 4,9 mil diagnósticos até 2017, e os caninos, a 278. Segundo a Sociedade Brasileira de Dermatologia, no Brasil, além da incapacidade de fazer diagnósticos em larga escala, falta acesso a remédios para tratar a doença — dependendo do caso, o tratamento supera doze meses. O animal também deve ser tratado e, se morrer, deve ser cremado.
No campo da comunicação e saúde, também há muito a ser feito para popularizar o conhecimento sobre essa infecção. A jornalista Helen Massote pesquisa a doença há dois anos, e observa que a demanda por informações sobre esporotricose no Portal Fiocruz, fonte para o assunto, é crescente e contínua. Segundo ela, mesmo em épocas em que há epidemias, as perguntas sobre esporotricose superam doenças como zika, dengue e chikungunya.

Invisibilidade

Apesar de ser endêmica no Brasil há décadas, as perguntas dos internautas se referem ao tratamento e à medicação, assuntos que já deveriam ser conhecidos. Helen ressalta também o impacto da subnotificação, que dificulta que a doença seja validada. “A epidemia é ‘murmurante’. O que não é notificado, não é contemplado na previsão orçamentária e na respectiva execução financeira”, salienta. Segundo ela, os números da esporotricose revelam apenas a ponta do iceberg e refletem a negligência em relação às infecções fúngicas. “Estamos tratando a conta-gotas uma epidemia que se dissemina pelo país”, diz.
Ao avanço silencioso e contínuo dos fungos não correspondem o fomento à pesquisa básica e investimentos para desenvolvimento de novos métodos diagnósticos e medicamentos antifúngicos, diz Bodo Wanke, pesquisador do INI e coordenador do Laboratório de Referência Nacional em Micoses Sistêmicas (CGLAB/SVS/MS). Infectologista, Bodo resume o quadro da doença em uma só palavra: invisibilidade. “A grande maioria das micoses não são de notificação obrigatória e passam despercebidas pela vigilância epidemiológica de rotina. O Ministério da Saúde não prioriza o tema e se comporta como quem não quer saber do assunto porque tem problemas demais para resolver”, observa o micologista.

Bodo fundou o Laboratório de Micologia da Fiocruz, que desenvolve linhas de serviço e pesquisa integradas no estudo das micoses, desde o diagnóstico laboratorial até a identificação das fontes ambientais de seus agentes. A unidade recebe materiais clínicos e espécimes de fontes ambientais de outros estados, por meio da solicitação dos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacen), bem como de unidades governamentais de atendimento de saúde, para investigação diagnóstica de casos isolados ou de surtos de micose sistêmica.

Na década de 90, os pesquisadores do laboratório descobriram e monitoraram surtos da Paracoccidioidomicose (PCM), doença negligenciada também conhecida como paracoco, em uma tribo indígena em Roraima. A infecção é provocada quando esporos do fungo Paracoccidioides brasiliensis são aspirados. Se não regride, pode afetar pulmões, pele, ossos, meninges ou baço. Bodo avalia que, para ser enfrentada, requer estrutura para atendimento dos casos, profissionais capacitados e testes diagnósticos disponíveis nos serviços de saúde.

A doença foi descrita pela primeira vez em 1908 por Adolfo Lutz e 80% dos casos estão concentrados no Brasil. “À medida que o homem vai desbravando novas fronteiras, desflorestando e adentrando novos territórios para o aproveitamento agropecuário, o paracoco vai aparecendo em outras regiões”, alerta o micologista. A doença é muito presente no Piauí, com grande incidência no Sudeste, Sul e Centro Oeste do país. A contaminação acontece sobretudo durante o trabalho na lavoura, mas não está mais restrita à área rural. Em 2016, foi identificado um surto de PCM na região metropolitana do Rio de Janeiro após a construção de um arco rodoviário que derrubou a vegetação local e promoveu grande movimento de terra.

Bodo ressalta que a pessoa pode estar contaminada mas não desenvolver a doença. Ele explica que a virulência de um fungo difere da de patógenos como o bacilo de Koch, que provoca a tuberculose: “Bastam dez bacilos da tuberculose para causar a doença, mas é necessário um número muito maior de esporos de fungo para causar efeito similar”. Mesmo assim, ele adverte que a infecção fúngica por paracoco pode ser letal, caso não seja diagnosticada e tratada. “No Piauí, de 7% a 8% dos que são internados chegam a óbito”.

Alta mortalidade

A criptococose, doença causada pelo fungo Cryptococus, se evoluir para a forma disseminada, pode causar meningite, e se não for tratada, leva à morte. “Ainda que a pessoa esteja sob cuidados médicos, a mortalidade pode chegar a 50%”, diz Marcio, do ICC. O pesquisador explica que pessoas vivendo com aids são especialmente suscetíveis ao Cryptococcus neoformans: “Na África subsaariana, onde a doença está fora de controle, a estimativa é que ocorram cerca de 200 mil mortes por ano associadas ao fungo. No Brasil, apesar de o sistema de controle ao HIV ser eficiente, estima-se que morram quase sete mil pacientes com aids por ano em decorrência do Cryptococcus”.

Segundo informações do Ministério da Saúde, de 1980 a 2012, 6% das pessoas com aids apresentaram criptococose. “O índice de mortalidade é muito alto. O paciente morre de uma infecção oportunista que poderia ser detectada logo no início”, salienta a pesquisadora Márcia Lazéra, do INI/Fiocruz. “O diagnóstico precoce é que pode fazer toda diferença”, diz ela, que defende que o sistema público adote o teste rápido, que fornece resultado em dez minutos. Com esse teste, a mortalidade relacionada a criptococose em pacientes com aids internados no INI/Fiocruz baixou de 40% para 10%, relata a pesquisadora. “Já estamos diagnosticando os casos em estágio inicial. Paramos de enxugar gelo”.

Ela lembra ainda que uma outra espécie, Cryptococcus gattii, é endêmica nas regiões Norte e Nordeste e também apresenta alta letalidade, entre 35% a 40% dos casos detectados. O fungo está presente na madeira, utilizada na construção de casas, e é mais um que passa despercebido: “O Cryptococus neoformans recebe muita atenção da Organização Mundial da Saúde. Mas o gatti não é enxergado”. Ela alerta que os pacientes afetados por essa variedade, quando conseguem sobreviver, podem ter sequelas graves, como cegueira e hidrocefalia. “Há pessoas com criptococose, e que não têm aids, que podem sobreviver em condições melhores caso tenham acesso ao diagnóstico precoce. Temos de pensar nelas”.

Marcio observa que o tratamento é pouco eficaz e que faltam recursos para tratar todos. “Geralmente o tratamento é feito com base em formulações menos custosas de antifúngicos, que causam vários efeitos tóxicos, dentre muitas outras complicações”. Como a criptococose não é de notificação compulsória, como a quase totalidade das doenças fúngicas, os dados são dispersos e pouco confiáveis. “É impossível estabelecer a magnitude real no Brasil. Precisamos de mais pesquisas e registros”, adverte Márcia.

Alto custo

Um estudo da Universidade Federal do Paraná apontou que o custo para tratar micoses sistêmicas pode passar de 115 mil dólares por paciente se for usada a droga mais cara e eficiente, a anfotericina B em complexo lipídico. Como ilustração, Marcio cita que o custo do tratamento atingiria por volta de R$ 400 milhões em um grupo de mil pacientes. “É preciso desenvolver antifúngicos que tornem o tratamento mais barato e eficiente”, diz.
Em evento ocorrido em novembro no INI/Fiocruz, Wieland Meyer, professor da Universidade de Sidney, destacou ainda o crescimento da resistência às atuais drogas antifúngicas em plantações, animais e seres humanos: “Longos períodos de tratamento profilático ou empírico com a mesma droga, a falta de diversidade química e o tratamento repetido com os mesmos fungicidas são alguns dos motivos para que tenhamos tais resistências”. De acordo com o professor, um futuro possível para o estudo micológico é a adoção de novas tecnologias de sequenciamento genético em larga escala associado à análise de bioinformática, permitindo assim a identificação de uma grande quantidade de micro-organismos como fungos, bactérias, protozoários e vírus.

A farmacêutica Fernanda Fonseca pesquisa o tema das infecções fúngicas e também entende que o assunto merece toda atenção das autoridades sanitárias. Ela reforça que o grau de imunocomprometimento individual é que será determinante para o tipo de doença que a pessoa vai desenvolver. “É possível ter um grau de debilidade muito grande, a ponto de uma candidíase ser um risco”, exemplifica. A infecção ocorre pelo crescimento excessivo do fungo Candida e pode se disseminar pelo corpo humano por meio de procedimentos invasivos, como sondas. De acordo com informações da Unifesp, a Candida glabrata é um caso que preocupa dentre as infecções hospitalares: o fungo é resistente aos antifúngicos e tem taxa de mortalidade perto de 50% em pessoas internadas em unidades de tratamento intensivo. 

Erro no diagnóstico

Fernanda recomenda muita atenção dos profissionais de saúde, já que uma infecção fúngica pode ser confundida: “É preciso lembrar que uma infecção também pode estar associada a um vírus ou fungo. Doenças como meningite fúngica ou espirilose [causada por mordida ou arranhão de roedor, como rato] podem ser confundidas com outras infecções. Mesmo com sinais muito parecidos, os tratamentos são diferentes. A identificação rápida impacta no tratamento e pode salvar uma vida”, sinaliza.

Ao desconhecimento por parte de equipes de saúde somam-se a falta de laboratórios que possam confirmar o diagnóstico micológico. Juntos, esses fatores complicam a identificação por exemplo da aspergilose pulmonar, que tem como principal agente o fungo Aspergillus fumigatus, que se instala no pulmão humano com quadro similar ao da tuberculose. Em estudo realizado na Policlínica Cardoso Fontes, no Amazonas, de dezembro de 2012 a novembro de 2014, com pacientes suspeitos de tuberculose pulmonar, 8% foram diagnosticados com aspergilose pulmonar — desses, 61% com aspergiloma simples e 39% aspergilose pulmonar invasiva (forma mais grave). Os dados chamam atenção pincipalmente pelo fato de o Amazonas ser o estado do Brasil com maior incidência de casos novos de tuberculose, com registro de 2.806 em 2015, de acordo com o Ministério da Saúde.

Em entrevista ao Portal Fiocruz, a médica e pesquisadora Joycenea Matsuda, do Instituto Leônidas e Maria Deane (ILMD/Fiocruz Amazônia), revelou que muitos dos casos de aspergilose são tratados como tuberculose crônica. “Os remédios são diferentes para as duas doenças e o atraso para iniciar o tratamento correto sempre prejudica o paciente. Portanto, se foi iniciado o tratamento para tuberculose e o paciente não apresenta melhora, outras doenças devem ser investigadas”. Sua recomendação é que em pacientes com suspeita de tuberculose, mas com escarro negativo e lesões na radiografia de tórax, sejam feitos o exame de escarro para fungos, e o exame de sangue, que é sorologia para aspergilose.

Os profissionais de saúde devem ficar atentos para não passar um fungo por outro, também alerta Rodrigo Almeida-Paes, atual chefe do Laboratório de Micologia do INI, diante da descoberta de um fungo típico da África em duas crianças moradoras da comunidade de Manguinhos, Zona Norte do Rio de Janeiro, relatada pela primeira vez na literatura científica publicada na América. Ao investigarem o caso, os pesquisadores do laboratório identificaram que a doença, a Tinea capitis, uma infecção fúngica cutânea causada no Brasil principalmente pelo fungo Microsporum canis, era proveniente do fungo Microsporum audouinii, comum em países da África.

“É bem possível confundir o M. canis com o M. audouinii, já que os sintomas [perda de cabelo em área localizada, couro cabeludo avermelhado e inflamado e coceira] são os mesmos”, adverte. A fonte de transmissão e o tratamento, porém, são diferentes. Enquanto no M. canis é necessário avaliar cães e gatos que estão nas redondezas, na infecção pelo M. audouinii é mais imperativo que se faça o rastreio nas pessoas — por exemplo, investigar a turma das crianças no colégio ou na creche.