A médica Ana Lúcia Pontes assumiu um grande desafio desde que aceitou o convite para coordenar o Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública (COE), estruturado em janeiro para reverter os impactos causados pela desassistência e pelo garimpo na saúde do povo Yanomami. Pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz), ela havia sido convidada, naquele período, a dar apoio técnico à reestruturação da Secretaria Especial de Saúde Indígena (Sesai), quando o Ministério da Saúde declarou Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (Espin) na Terra Indígena Yanomami.
Integrante do Grupo Temático Saúde Indígena (GTSI) da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), com trajetória comprometida com as demandas políticas dos povos originários brasileiros, ela assumiu o posto após imagens estarrecedoras de mortes circularem na grande mídia, mobilizando setores da sociedade para o genocídio em curso que há muito era denunciado por líderes e organizações indígenas, pesquisadores e pela imprensa local. O mundo voltou os olhos para Roraima, que recebeu autoridades e passou a ser alvo das câmeras jornalísticas — visibilidade que, se por um lado mobilizou olhares e ações emergenciais, por outro também expôs os Yanomami ao escrutínio mercantil das redes e das notícias.
Este é apenas um dos desafios que Ana enfrenta em sua rotina, hoje dividida entre Brasília e Boa Vista, onde está a sede local do COE Yanomami — e onde ela conversou com a equipe da Radis. Entre uma reunião e outra, envolta com demandas, planilhas e mapas, a pesquisadora explicou como se estrutura a resposta emergencial, falou sobre avanços e desafios do trabalho, que é intersetorial e interministerial, expôs as complexidades do território na reconstrução da infraestrutura e na manutenção da logística e, sobretudo, enfatizou seu compromisso em salvar vidas — vidas que se foram e que podem ser perdidas por causas evitáveis.
Um trabalho coletivo, que envolve muitos atores e não pode prescindir da participação ativa das lideranças indígenas. Uma resposta contínua para um problema que é crônico e que ultrapassa as fronteiras técnicas e políticas da Saúde. Para isso, Ana conta com a colaboração de parceiros da academia, do ativismo e dos serviços, e aposta na qualificação e valorização do trabalho das equipes que atuam em área indígena, quase sempre invisível aos olhos das câmeras de televisão. Mesmo assim, a pesquisadora reconhece e investe nas ações de comunicação — uma maneira de manter a mobilização em torno da pauta, promover a escuta e valorizar as vozes indígenas e de qualificar o diálogo entre movimento social, pesquisa acadêmica e gestão em saúde.
Como se estruturou a resposta à situação dos Yanomami?
A ideia de que se necessitava de um plano emergencial e de uma resposta interministerial para a situação dos Yanomami já existia antes do novo governo assumir. Nós já estávamos envolvidos, pela Abrasco e pela Fiocruz, em discussões sobre isso no âmbito da ADPF 709 [Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental 709, petição da Articulação dos Povos Indígenas do Brasil (APIB) solicitando desintrusão de terras indígenas e alertando para a Emergência Yanomami]. Todo mundo já sabia que a situação aqui era grave, que necessitava de uma resposta não só da Saúde, que havia vários problemas estruturais. Na época do GT de transição governamental, já havíamos sinalizado que seria necessário um plano emergencial e interinstitucional aqui. Quando fui chamada pelo Weibe Tapeba para apoiá-lo nos primeiros dias na Secretaria Especial de Saúde Indígena (Sesai), em 9 de janeiro, já havia uma convocação da ministra da Saúde [Nísia Trindade] para que os secretários do MS pensassem numa resposta conjunta para a situação. Na semana anterior, já se pensava em uma ação imediata da Força Nacional do SUS.
Qual era a situação naquele momento?
Naquele momento, a Sesai não estava totalmente estruturada. Mesmo assim, nós iniciamos uma articulação com os secretários, colocando a historicidade do problema e informando que já havia recomendações do Conselho Nacional de Saúde (CNS) para instalação da Sala de Situação da Funai e Sesai, a partir do que determina a portaria 4.094, de 2018 [portaria conjunta da Funai e do MS que regulamenta as ações de atenção à saúde dos povos indígenas isolados e de recente contato] — mas que a gestão anterior da Sesai havia se recusado a cumprir — e também do Ministério Público Federal (MPF), indicando a necessidade de intervenção na gestão e de um novo plano de trabalho.
O problema já era conhecido…
Sim, já havia medidas colocadas que precisavam ser implementadas, e nós reafirmamos que essa não seria uma resposta somente do setor Saúde. Além disso, alertamos que não seria possível caminhar se não houvesse um diálogo com os atores locais. Começamos então a planejar uma missão exploratória. Sabíamos que a resposta inicial teria que vir do conjunto de secretarias do Ministério da Saúde e não somente da Sesai, que vinha de um processo totalmente fechado — não só dentro do próprio ministério, mas também isolado do movimento indígena, da academia e de outras entidades.
Como foi planejada a ação?
O planejamento da missão então envolveu articulação com a Força Nacional do SUS, o Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS (EpiSUS), a Organização Panamericana da Saúde (Opas) e a Sesai. Depois fomos nos aproximando do Conselho Distrital de Saúde Indígena (Condisi) e dos gestores locais — naquele momento havia um coordenador substituto aqui no Distrito Sanitário Especial Indígena (Dsei Yanomami) —, quando iniciamos a negociação com as lideranças sobre a nossa vinda para cá. Na primeira semana de trabalho, no meio de uma série de discussões técnicas e jurídicas, já se avaliava declarar uma Espin, mas havia uma preocupação se havia argumentos técnicos; também se cogitava decretar calamidade pública. Como as lideranças há muito vinham denunciando a gravidade da situação, havia também um caráter simbólico de dar legitimidade técnica e institucional ao que já vinha sendo denunciado, além de, obviamente, gerar mecanismos que pudessem dar respostas.
O que vocês encontraram aqui quando chegaram?
A missão exploratória foi dividida em dois braços: um, que ficou em Boa Vista e avaliou a gestão do Dsei, a rede de serviços e a Casa de Saúde Indígena (Casai), e outro que foi conferir o que acontecia no território, na região do polo base de Surucucu, que estava sobrecarregado pelas unidades de saúde fechadas por insegurança. Ficou muito claro que havia muitos desafios estruturais, principalmente do ponto de vista da gestão de rede, da infraestrutura e de como seria difícil o diálogo com as instâncias locais. As pessoas tinham muito medo de dar informação, estavam muito resistentes com a ideia da nossa vinda. As imagens da ida ao território chegaram ao presidente e deram o tom da virada. Elas comprovaram que a situação era muito grave e que teríamos que declarar uma Espin. O COE Yanomami foi instituído logo depois, como o mecanismo responsável por operacionalizar a resposta da Espin.
Como se estrutura o COE?
O COE é uma instância governamental, de órgãos executivos no nível federal, que normalmente é composto por secretarias do Ministério da Saúde. O comando maior é da ministra, mas neste caso específico, por ser uma crise na Saúde Indígena, o secretário especial da Saúde Indígena assume a chefia imediata. No caso do COE Yanomami, há algumas especificidades, já que essa foi a primeira Espin decretada por situação de desassistência. Em geral, as Espin estão relacionadas a um problema específico — um desastre ou um agravo específico. Essa é a primeira vez que se declara uma Espin por causa de um problema que é crônico, em todas as dimensões, e que não é somente da Saúde. A primeira particularidade que a gente tem, nesse COE nacional, é que a ação teria que reunir outras instâncias como Fundação Nacional dos Povos Indígenas (Funai) e Ministério dos Povos Indígenas (pela proximidade), Ministério da Defesa (por conta da parte logística), Ministério da Justiça (já que havia uma desintrusão em andamento), Ministério das Comunicações (pelo problema crônico de comunicação). Então é um COE que se estrutura para além das secretarias do Ministério da Saúde, embora a coordenação esteja nas mãos da Sesai e da Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente (SVSA), que dá o apoio técnico fundamental.
E o COE local?
No COE local, também acontece uma configuração distinta, porque também é a primeira vez que uma Espin é declarada em território federal [terras indígenas são territórios federais]. Normalmente, a ação se dá em um município ou um estado. Nesse caso acontece uma coincidência: um mecanismo federal age num território que é de responsabilidade federal, já que a própria Sesai é a instância gestora. Mas nós decidimos acionar gestores locais e incluímos as organizações indígenas e o Condisi; já que trataríamos de marcos e direitos indígenas, não daria para ser apenas um mecanismo gestor, tínhamos que assegurar a presença da Funai e de parceiros da sociedade civil. Aqui, além de o Estado ser historicamente omisso, quando ele atuou, ele também errou. Quem veio atender e tem estado presente no território são certas entidades que não poderiam ser deixadas de fora. Então articulamos com o Instituto Socioambiental (ISA), com o Unicef, com o Médicos Sem Fronteiras, com a universidade e, particularmente, com as organizações indígenas e Condisi, o que também é algo que não é muito usual.
“O objetivo é reduzir a morte de crianças menores de 5 anos.”
Como tem sido o trabalho em Boa Vista?
O COE não é uma instância gestora, responsável pelo serviço, nem faz uma intervenção nesse serviço; ele é uma rede de articulação interministerial e intersetorial de apoio ao serviço local, que nesse caso é federal, para garantir o enfrentamento de uma situação que não é exatamente um único agravo de saúde. É uma situação estrutural, que demanda plano de gestão, logística, contratação e infraestrutura, num cenário onde ocorrem várias epidemias — que são principalmente a de desnutrição, a de malária e de síndromes respiratórias. A tuberculose também está descontrolada, mas estas são o foco inicial, porque o objetivo é reduzir a morte de crianças menores de 5 anos. É um COE muito diferente, já que além das particularidades e das questões estruturais, a gente acaba tendo que manejar e executar ações que não seriam de nossa responsabilidade, como viabilizar a compra de insumos, ajudar a fazer a contratação de pessoal, organizar fluxos assistenciais e da vigilância que têm que ser construídos do zero, pensar em como vai se recompor a imunização. É uma situação complexa, porque ao mesmo tempo em que o COE não deveria ser a instância executora, neste contexto é preciso entrar na linha de frente, estar lado a lado com os profissionais da ponta e com os gestores, manejando algo que não é só emergencial e agudo, mas que é crônico.
Qual é a prioridade?
Não deixar morrer crianças. Elas estão morrendo de uma correlação de três fatores: um deles as deixa mais vulnerabilizadas, que é a desnutrição, mas as causas imediatas acabam sendo as doenças diarreicas e as infecções respiratórias agudas. Se você olhar as causas de óbito, não aparece a desnutrição, mas a gente sabe que é um fator de base. Aparecem pneumonia, diarreia e malária. A outra prioridade, já que é uma emergência por desassistência, é colocar os serviços para funcionar plenamente. Atualmente a rotina de imunização, de AIDPI [Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância, metodologia utilizada para reduzir a mortalidade infantil], puericultura e vigilância nutricional das crianças estão insuficientes, nem a de vigilância da malária, de contratações necessárias para a execução de cada ação — desde o conserto do carro, a alimentação na Casai e a contratação da cozinheira.
“As pessoas de fato se sensibilizaram e se solidarizaram.”
Como enfrentar o desafio intersetorial e garantir a sustentabilidade das ações?
Temos conseguido nos articular com diferentes setores, mas é preciso pontuar que isso também reflete uma postura e uma vocalização do governo federal, transmitida de forma muito clara para os ministérios, de que essa é uma responsabilidade a qual o governo não vai negligenciar, que a situação é muito grave e que devemos todos colaborar. O que temos encontrado é realmente muito boa vontade dos vários setores e instituições, e isso é algo muito impressionante. As pessoas de fato se sensibilizaram e se solidarizaram. Claro que isso não quer dizer que tudo funciona às maravilhas. Temos muitos problemas, é um território muito atípico no contexto nacional e desconhecido no nível federal, as soluções acabam não sendo tão simples. O uso da internet, por exemplo. Não adianta instalar internet se não há energia elétrica. Mas como levar geradores ao território? Qual logística é possível para se levar isso a todas as comunidades? São muitas camadas, mas há boa vontade e diálogo muito facilitado com todos os setores. Há articulações com instâncias que estão mais próximas, como a Funai e o Ministério do Desenvolvimento Social — que tem colaborado na questão das cestas de alimentação — enquanto outros parceiros vão se engajando sob demanda. Em nível estrutural, é importante ressaltar que a Sesai é quase um “miniministério”, já que se responsabiliza por um conjunto de atribuições que, no geral, até dentro do município, ficam a cargo de órgãos específicos. É um desafio muito grande, que nos coloca a pensar em vários problemas ao mesmo tempo.
E como garantir continuidade das ações?
Temos que enfrentar dois desafios ao mesmo tempo: o primeiro é conter a emergência, que eu sintetizo como salvar a vida de crianças indígenas. Reduzimos o foco da ação emergencial a partir do dado que mais nos impactou, que é o aumento da mortalidade por causas evitáveis, principalmente entre as crianças menores de um ano. Para mim, o parâmetro da resposta emergencial é reduzir a morte de crianças, então é preciso ter mais trabalhadores nas regiões críticas, gerar mais insumos e logística. O segundo é sustentar a contenção desse problema. Como eu já disse, é um fenômeno que está continuamente acontecendo porque as causas dele não foram paralisadas. A invasão das terras continua, a insegurança alimentar ainda vai durar pelo menos um ano — a gente já viu que eles perderam o momento de plantar no território em 2023 —, a malária não está controlada. Então temos que ao mesmo tempo conter o problema e resolver questões estruturantes para que o COE possa se retirar e o serviço funcionar.
Qual a estratégia para enfrentar a situação?
Construir uma relação mais próxima com as áreas técnicas e os gestores do Dsei aqui próximos, o que é um desafio, seja pelo fato de que eles estão tomados por uma grande rotina, vivendo uma situação crônica, que para eles não soa tão agravante, tão urgente como agora, seja pelos muitos anos em que receberam muitos “nãos”, anos em que lhes foi dito que era assim mesmo, anos em que eles propuseram ações e nada andava, uma naturalização dos problemas, enfim. Temos que mudar a chave, estamos na emergência, isso é inaceitável, vamos fazer tudo o que for necessário para reverter a situação. O desafio também se deve ao fato de que parte das respostas estruturais tem que ser dadas em paralelo, como prover maior força de trabalho, alinhar fluxos de vigilância, trabalho das equipes e áreas técnicas. Também é preciso que as nossas ações impactem na qualificação dos trabalhadores e na conclusão de melhores protocolos e fluxos de assistência e vigilância, no encaminhamento do provimento de insumos. Isso vai ter que entrar no cotidiano, para além de agora. O Dsei não tem, por exemplo, um sistema de alerta para detectar que o insumo está acabando. Como se estrutura esse sistema de alerta? Como se repõe força de trabalho? Isso é um problema, aqui.
Quais os desafios em relação à força de trabalho?
Foram enxugando pessoal e literalmente tirando setores. É preciso ampliar as equipes porque as que estão aqui não dão conta. Estamos tentando incidir sobre esses problemas estruturantes, de contrato, de fluxos e rotinas ligadas ao trabalho, e zerar os problemas de infraestrutura, que afetam em tudo. Se a gente conseguir, com a emergência, acionar mecanismos que possam melhorar o acesso à energia elétrica, à internet e à água potável, por exemplo, a gente vai conseguir dar uma estrutura que vai nos possibilitar prover uma assistência melhor.
De que forma as questões estruturais afetam a assistência?
A logística no Território Yanomami é mais cara do que o orçamento da infraestrutura em si. Quando se pensa, por exemplo, em abrir espaço para que empresas possam fazer a infra é uma dificuldade. Na hora em que se faz o orçamento da parte aérea, ela quebra, porque tudo é muito caro. Sem equacionar a questão da logística, a infraestrutura não é viável. É preciso o uso de aeronaves, que impacta em vários outros pontos, como a qualidade das pistas de pouso no território, por exemplo. São estes pontos estruturantes que vão precisar de mais orçamento. Mais do que gestão, contratação de pessoal. Em relação aos insumos temos caminhado devagar, com a ajuda de parceiros, mas esse ponto é crucial, porque a infraestrutura é parte do problema da desassistência. Não há assistência e não há equipe em campo porque não há onde trabalhar e as condições de trabalho estão limitadas pelas condições de estrutura. A informação não funciona, porque não temos energia, nem internet.
Como está o trabalho diante destas condições?
Hoje nós temos projetos em andamento, mas a nossa demanda total são 68 unidades, para que a gente possa trabalhar com o que temos. Dessas 68, nove são referências, onde já estamos atendendo, e oito continuam fechadas, precisando ser reestruturadas para que a gente possa cobrir a desassistência. Temos projetos de reforma para elas com opções em madeira, em alvenaria e até em contêineres. Mas todas as alternativas dependem da logística. Se você não tem como levar material, a de madeira é a factível — coloca equipe em campo, corta a maneira e constrói a estrutura. Se você tem logística, pode levar outro material; mas aí vai depender da pista de pouso. Se as condições forem ruins, não vai poder levar material pesado, porque só pode pousar avião pequeno. Todos os projetos vão ter que passar por essa questão de logística para se definir qual é viável. Temos tentado aproveitar as janelas de oportunidade. Outro problema de logística: precisamos perfurar um poço. Para isso precisamos de uma perfuratriz gigante, que não temos como levar ao território. Mas podemos aproveitar a logística do Exército, que vai levá-la para resolver um problema deles. Então precisamos aproveitar, porque essa perfuratriz nunca mais vai estar por lá e a gente não vai conseguir levar, mesmo sendo uma solução definitiva para o acesso à água potável.
Que outras demandas são urgentes?
A questão da energia elétrica é um obstáculo para muita coisa. Acesso à Internet, acesso à água. Estamos em negociação com o Ministério das Minas e Energia (MME) para a aquisição de kits fotovoltaicos, já que hoje estamos com 38 polos prioritários com demanda por Internet. Na verdade, para cada unidade são necessários três sistemas de energia diferentes. Porque tem que ter um para manter a energia da unidade, outro para o acesso à água e mais um específico para Internet. Além disso, eu soube recentemente que é preciso ter também um gerador, já que em muitos lugares o tempo fica quase sempre nublado, o que impede o funcionamento da energia solar. Todas as unidades precisam de um plano de sustentabilidade energética.
Mesmo diante de tantas dificuldades, é possível registrar avanços?
Sim, nem que seja pela perspectiva do planejamento. Não estava no planejamento a demanda por melhoria nas condições de trabalho e no atendimento de uma maneira mais digna em certos polos, como Surucucu. A gente conseguiu transformar em um objetivo de trabalho. Também conseguimos inovar em certos campos, como a recuperação nutricional. Não existia protocolo ou qualquer rotina para recuperação nutricional grave dentro da Saúde Indígena; nada construído, formulado ou muito menos implementado. Aliás, o último protocolo brasileiro, dentro do MS, era de 2005 e era hospitalar. A gente conseguiu desenvolver uma tecnologia, um fluxo e um processo para viabilizar que isso seja feito na Casai. O próximo passo é viabilizar para que isso seja feito dentro de território indígena. Também estamos conseguindo chegar com mais gente a certos locais. Ontem colocamos uma equipe no Haxiu. Tínhamos um indício, duas remoções de criança com quadro grave respiratório, pusemos uma equipe em área, tivemos uma noção do que estava acontecendo e passamos a ter dados de onde não tínhamos. Agora é tentar reestruturar a rotina de uma unidade que não tinha assistência. A partir de agora, vamos entrar efetivamente nas áreas onde não estava entrando ninguém. Conseguimos uma mínima contratação para viabilizar isso. Conseguimos 32 vagas, mas só preenchemos 28, porque em alguns lugares a gente não consegue fixar pessoas, dados os desafios do território e as condições. Também temos conseguido potencializar a esperança entre as pessoas da gestão e trazer de volta antigos parceiros de luta que estavam afastados. Além disso, temos avançado na melhoria de condições de trabalho na Casai. As pessoas ali não eram vistas. Não havia controle de quantas pessoas circulavam por lá, não se fazia busca ativa, não havia nenhum diagnóstico nutricional de crianças, mesmo as visivelmente desnutridas, que não passavam nem por uma avaliação.
É possível prever até quando vai durar o momento emergencial?
Eu não vejo isso em curto prazo. O COE, teoricamente, tem uma previsão de trabalho de três meses — renováveis —, mas eu acho difícil que em três meses a gente tenha confiança de que os projetos estejam estruturados. O meu parâmetro é o registro de um longo período sem mortes de crianças por causas evitáveis. A gente vai saber disso pela diminuição das remoções, principalmente. Quando a gente começar a ter menos remoções e urgências em área e mortes de criança, saberemos que estamos avançando. Isso vai ser possível se a gente conseguir manter mais equipes em área, com insumos, e fazer as rotinas de controle de desnutrição, de malária e do AIDPI. Se eu tiver estas três ações estruturadas eu vou ter alguma tranquilidade em saber que este problema principal vai estar minimamente resolvido. Mas eu não vejo isso em curto prazo.
Como é mudar o lugar de pesquisadora/ativista para assumir a linha de frente de uma emergência deste porte?
Quando cheguei, a ideia era dar apoio técnico para a nova gestão da Sesai, mas apareceu esta crise que me exige estar muito próxima dos processos de gestão. Primeiro, tem sido um aprendizado enorme, ao conhecer o outro lado. Estou vendo a complexidade e as múltiplas causas de tudo que eu via, como pesquisadora. Então a gente vê melhor certos mecanismos. Há vários processos que eu desconheço e sei que é um trabalho que não é de um só. No final, envolve eu confiar e ter uma rede de atores de várias áreas que me dão subsídios para que possa entender as situações e tomar decisões. Um desafio tremendo, um aprendizado enorme e uma oportunidade para que eu use os princípios técnico-políticos para direcionar os processos e exigir parâmetros técnicos que sigam certa perspectiva do papel do Estado e dos direitos indígenas.
“A gente viu certos setores da mídia transformarem essa realidade trágica em um bem de consumo, o que para mim é um absurdo.”
Qual o papel da comunicação na resposta a essa emergência?
Outro aspecto que é desafio e é aprendizado. A gente precisa da visibilidade para que se mantenham a pauta e a pressão, assim como os recursos e o envolvimento das instituições. A gente precisa disso porque não é um problema que vamos resolver rápido. Ao mesmo tempo, vimos certos setores da mídia transformarem essa realidade trágica em um bem de consumo, o que para mim é um absurdo. Todo mundo querendo dizer que passou por aqui, que viu o que estava acontecendo, mas sem assumir nenhum compromisso em resolver a situação, simplesmente porque está na agenda do dia ou o assunto está nos “trend topics” [assuntos mais comentados no Twitter]. Além disso, a gente observou uma falta de cuidado com a circulação das imagens e a exposição das pessoas. Isso tem sido difícil no diálogo com a mídia. Optamos por uma ação protetiva, muito questionada por alguns jornalistas, mas que foram adotadas a pedido das lideranças. Havia entre elas preocupação com o estresse gerado pela entrada de mídia no espaço de atendimento das pessoas, pela circulação de imagens que não seriam aquelas que os Yanomami gostariam que circulassem sobre eles. Para os Yanomami, a imagem tem um sentido completamente diferente, envolve a guarda e o destino que será dado a elas. Para eles é uma preocupação ter a sua imagem registrada aleatoriamente, circulando por aí. Mas entendemos que a linha é tênue e estamos mudando um pouco essa postura, pensando em como viabilizar a presença da mídia comprometida, que vai entender as regras e respeitar as orientações das lideranças. Sabemos que precisamos da mídia, mas também temos outras preocupações com a comunicação.
Quais seriam?
A dimensão relacional dos Yanomami com as equipes, de maneira que eles possam ser incluídos nos processos de decisão como sujeitos que têm uma percepção sobre o problema e que podem apontar soluções. A gente tem que garantir esse canal de respeito e de troca para tomar decisões. Isso a gente tem feito no COE, seja explicando às organizações indígenas o que é o nosso trabalho, seja discutindo processos sensíveis como a contaminação com o mercúrio. Isso é importante não só para encaminhar decisões em que eles estejam envolvidos, mas também para envolvê-los como aliados, para que nos ajudem a explicar o que está acontecendo e possam nos ajudar na educação sobre prevenção. Enfim, torná-los interlocutores da agenda de discussões coletivas e de respostas da Saúde.
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