Três dias antes da abertura da 16ª Conferência Nacional de Saúde (CNS), em 1º de agosto, o presidente Jair Bolsonaro assinou a Medida Provisória (MP) 890, que criou o programa Médicos pelo Brasil, em substituição ao Mais Médicos, lançado pela presidenta Dilma Rousseff em 2013. Assim como a versão anterior, a iniciativa pretende levar a assistência de médicos para locais de difícil acesso, principalmente em municípios do interior, localidades rurais e de alta vulnerabilidade. A medida cria a Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (Adaps), responsável tanto pela execução do novo programa quanto por outras ações na área de atenção primária. O Médicos pelo Brasil também oferece uma nova modalidade de especialização diferente do modelo de Residência em Medicina de Família e Comunidade (MFC).
Está prevista a oferta de 18 mil vagas para médicos com diploma brasileiro e registro no Conselho Federal de Medicina (CFM) ou formados no exterior, mas aprovados por exame de revalidação (Revalida). De acordo com o Ministério da Saúde, os profissionais que vão atuar no novo programa serão contratados pelas regras da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), por meio da Adaps, depois de passarem por um curso de especialização, em que devem receber bolsa-formação de R$ 12 mil, com gratificação de R$ 3 mil para locais remotos e R$ 6 mil para Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs).
A MP foi aprovada na Câmara a dois dias de perder validade, depois de dificuldades de negociação — de acordo com as regras, o prazo de vigência desse tipo de medida é de sessenta dias, prorrogáveis uma vez por igual período. Um dos pontos polêmicos foi uma regra excepcional, acrescentada pelo relator, deputado federal Confúcio Moura (MDB-RO), que permite a incorporação dos médicos cubanos que permaneceram no país após o rompimento do convênio com a Organização Pan-americana da Saúde (Opas), em novembro de 2018. A alteração, que não constava no texto original apresentado pelo Planalto, foi rechaçada pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), que lançaram plataforma na internet para estimular seus associados a entrarem em contato com parlamentares para derrubar as emendas ao projeto.
Tanto o Mais Médicos quanto o novo programa são voltados para o provimento de profissionais para atuar na atenção primária em municípios mais afastados e com índices de desenvolvimento piores, analisa Maria Inez Padula, médica de família e comunidade e professora do Departamento de Medicina Integral, Familiar e Comunitária da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Segundo ela, ambas iniciativas também têm proposta de formação de recursos humanos, mas com diferenças importantes. “O Programa Mais Médicos faz parte de um contexto mais amplo: a Lei do Mais Médicos [lei 12.871, de 2013] é mais abrangente, pois, além da formação e do provimento propriamente dito, avança na política de vagas dos programas de residência no Brasil”, constata à Radis. Contudo, de acordo com Inez, a principal alteração é o surgimento da Adaps. “Aos moldes de um cavalo de Troia, ela traz a perspectiva da privatização do SUS”, ressalta.
Outra pesquisadora, Lígia Giovanella, médica e professora da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz), concorda com essa avaliação. “A MP [890] cria essa agência na forma de pessoa jurídica de direito privado como serviço social autônomo, sem fins lucrativos, com objetivos que transcendem o programa Médicos pelo Brasil. A participação do setor privado na prestação dos serviços de atenção primária é claramente explicitada”, afirmou, durante o “Seminário Internacional sobre Atenção Primária à Saúde: do global ao local”, entre 23 e 25 de outubro, na Fiocruz.
Antes e depois
Instituído em 2013, pela Lei 12.871, o programa Mais Médicos se voltava para o provimento de médicos na atenção básica, com ênfase nas áreas mais desassistidas. “Nesses lugares, antes do Mais Médicos, pode-se dizer que não tinha médicos. Quando os cubanos foram embora, em novembro, alguns deles ficaram sem médico durante quatro ou cinco meses e alguns estão até hoje”, avalia Lígia.
A iniciativa se baseava em três eixos, como lembra a autora de “Políticas e Sistema de Saúde no Brasil” (Editora Fiocruz): o provimento emergencial de profissionais; a formação de novos residentes em Saúde da Família e Comunidade; e a melhoria da infraestrutura, por meio do programa Requalifica UBS. No entanto, segundo ela, essas preocupações não aparecem no Médicos pelo Brasil. O mesmo aponta Vinícius Ximenes, membro da Rede de Médicos e Médicas Populares. “O Médicos pelo Brasil praticamente se resumiu a um programa de provimento. Os aspectos de formação mais estruturante, a longo prazo, ficaram secundarizados na agenda política”, constata.
Para Vinícius, que além de médico de família e comunidade no Distrito Federal e integrante da rede, é membro do núcleo do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) em Brasília, a proposta anterior do Mais Médicos respondia a uma constatação do movimento pela Reforma Sanitária, desde os anos 1970, de que o problema da disponibilidade de médicos no Brasil era tanto quantitativo quanto qualitativo. “O Brasil tem uma quantidade de médicos por população menor que outros países do mundo e conta com um aparelho formador aquém das necessidades de saúde da população”, avalia à Radis. Além desse dado relacionado à quantidade, existe um problema na qualidade da distribuição dos profissionais, agravado pela extensão do território e desigualdades regionais. “A distribuição desses médicos no Brasil é extremamente errática e irregular e segue basicamente o mapa da riqueza do nosso país”, pontua o médico e também professor universitário.
De acordo com ele, o Mais Médicos apostava em medidas de longo prazo, como a reforma do modelo de educação médica brasileira. “Mudanças curriculares e no perfil de formação foram importantes, porque não adianta a gente querer formar mais médicos dentro de uma proposta baseada no ordenamento do modelo biomédico”, considera. Em contrapartida, o programa também focava em atender à necessidade concreta e urgente da população por médicos, por meio da estratégia de provimento provisório com os médicos cubanos. “Mais vagas no curso de medicina e nas residências é algo que se planta agora e se colhe daqui a 10 anos. Nesse intervalo, uma das saídas foi a importação de profissionais como estratégia organizadora da atenção primária até que nosso aparelho formador conseguisse dar respostas mais efetivas”, pondera.
Já o Médicos pelo Brasil, segundo Vinícius, segue o referencial histórico das entidades médicas, principalmente a AMB e o CFM. “Para as entidades médicas, há médicos suficientes no Brasil e temos um problema somente de distribuição e de garantir condições de trabalho melhores para que esses profissionais possam se fixar nas diversas regiões do país, especialmente nos locais mais longínquos”, comenta.
Em relação à contratação, ele avalia que o regime da CLT pode ser mais vantajoso que uma bolsa, como era no Mais Médicos; porém, esconde algumas armadilhas. “Temos que alertar os médicos brasileiros que estamos em pleno processo de contrarreformas em curso e uma das questões no centro do debate são as mudanças na CLT. Daqui a dois anos, quando esses profissionais terminarem a especialização em MFC, possivelmente a CLT não será a de hoje: será mais precária, talvez muito mais aberta a processos de ‘pejotização’ [contratação de pessoa jurídica, sem garantias trabalhistas]”, explica.
Papel da agência
Criada como “serviço social autônomo”, na forma de pessoa jurídica de direito privado, a Adaps não apenas vai contratar médicos para atuar no novo programa: segundo a MP 890, ela poderá prestar diretamente serviços de atenção primária à saúde no SUS, firmar contratos e desenvolver atividades de ensino, pesquisa e extensão, entre outras atribuições. Para Maria Inez Padula, ela cumpre funções de um Ministério da Saúde junto com o Ministério da Educação. “Ela deve prestar serviços, desenvolve atividades de ensino, promove a educação continuada, pode contratar serviços privados, comprar tecnologia, firmar convênios e contratos, ou seja, pode praticamente tudo. E, ao fazer este tudo, desloca as atribuições do Estado e ameaça o cumprimento constitucional”, avalia. A professora da Uerj também lembra que o Conselho Nacional de Saúde (CNS) não está incluído em seu Conselho Deliberativo. “Em outras palavras, a Adaps pode corresponder a uma célula cancerosa, sem controle da representação popular”, pontua.
De acordo com nota da Rede de Médicos e Médicas Populares (3/8), o modelo adotado pela agência abre caminho para a contratação direta de planos e operadoras privadas para prestação de serviços de atenção básica no SUS — com transferência direta de recursos públicos para o setor privado. “Se antes uma grande parte dos municípios brasileiros resistiram à ampliação das Organizações Sociais (OSs), agora será o próprio Ministério que poderá contratar as Operadoras de saúde para realizar atividades-fim que deveriam ser prestadas pelo poder público”, afirma. Já Lígia Giovanella destacou que a Adaps muda a relação entre os entes federados no SUS. “O governo federal vai passar a prestador de serviço de saúde em âmbito local, desconsiderando o processo de descentralização”, disse. Na votação da MP na Câmara, um destaque apresentado pelo PSOL excluía a Adaps do Médicos pelo Brasil e colocava a gestão no próprio Ministério da Saúde; mas a mudança foi rejeitada por 303 votos a 103.
Lígia lembra ainda que empresas privadas, como a Unimed, celebraram a criação da Adaps, pois seria a oportunidade de fazer “ótimas parcerias” com o SUS para a prestação de atenção primária. “Existe um grande risco de permitir a contratação de empresas privadas para a provisão e a formação em atenção primária, criando um espaço mercantilizado nesse setor que é o menos mercantil do SUS”, afirmou durante o seminário. Outro ponto que ela reforça é a composição do conselho deliberativo da agência, que conta com representações do Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e do setor privado. “Não aparece nenhum representante do controle social”, enfatizou.
Vinícius alerta que a contratação dos médicos pela Adaps não significou a criação de uma carreira de Estado — reivindicação histórica das entidades médicas. “Dentro da proposta apresentada, não existe carreira de Estado, nem carreira nacional, nem pública. Foi apresentada para os médicos uma espécie de ‘carreira fake’, em que você vai ser contratado por uma OS, em que por mais que possa ter bons salários, não garante condições básicas para que isso possa ser chamado de uma carreira pública”, critica. De acordo com ele, a Adaps funciona como um serviço social autônomo, “parestatal e privado”. “É como se uma entidade do Terceiro Setor fosse responsável pelas ações de provimento e contratação de profissionais para todo o Brasil”, avalia. O integrante da Rede de Médicos e Médicas Populares chama atenção para o fato de a maior parte do texto da MP 890 tratar não sobre o Médicos pelo Brasil, mas sobre o funcionamento da agência. “A Adaps é o grande cavalo de Troia do Médicos pelo Brasil. Ela pode ser um importante elo em uma nova lógica de mercantilização por dentro do setor saúde brasileiro, onde seguradoras e planos podem ter a oportunidade de prestar serviços médicos nos médios e grandes centros urbanos”, conclui.
Residência x especialização
Para os profissionais que ingressarem no programa, será obrigatório cursar uma especialização em Medicina de Família e Comunidade com duração de 2 anos. O curso será à distância, com supervisão de um tutor (que pode ser médico de família e comunidade ou clínico), em um total de 20 horas teóricas e 40 assistenciais por semana. Na visão de Inez, esse modelo vai no sentido de desvalorizar e mesmo desmontar os programas de Residência Médica em Saúde da Família e Comunidade. “O Médicos pelo Brasil em nenhum momento faz menção ou propõe alguma ação para as residências em MFC, padrão-ouro na formação de especialistas no Brasil. Ao contrário, aponta para uma especialização que pode ter outros profissionais na centralidade da tutoria, diferente do Mais Médicos que previa residência para todos os recém-formados, formando médicos de família e comunidade, como ocorre nos países com os melhores sistemas de saúde do mundo”, explica a professora.
Segundo Inez, que coordena a Residência em MFC da Uerj, o mais indicado seria manter as políticas de apoio para o preenchimento das vagas em aberto e também a criação de novos programas. “Hoje temos cerca de 5,5 mil vagas. A cada ano podemos ter 5,5 mil novos médicos de família e comunidade. Isso associado a outras medidas de formação e educação permanente, bem como titulação por prova de especialista, faria com que, a curto e médio prazos (cinco anos por exemplo), tivéssemos cerca de 30 mil formados pelos programas de residência e outros 10 mil por especialização”, esclarece. Segundo ela, ao atingir esse patamar, como ocorreu em outros países, a residência médica deveria ser definida como a única via de formação — tendência oposta ao que é adotado agora.
De acordo com Daniel Knupp, presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), a entidade defende que a residência médica seja universal e também obrigatória para o exercício da prática — bem como todas as vagas sejam de acesso direto e pelo menos 40% delas em MFC, com as demais especialidades definidas de acordo com as necessidades do SUS e não seguindo as demandas de mercado. “A residência médica deveria ser a única via de formação de especialistas. Mas para alcançar isso, a gente precisa dar um salto no sentido de ter todos os médicos na atenção primária titulados”, apontou durante o “Seminário Internacional sobre Atenção Primária à Saúde: do global ao local”. De acordo com Daniel, diversos fatores impediram tornar realidade esse objetivo, proposto com a Lei do Mais Médicos, em 2013 — como as pressões de parte do mercado de médicos e as dificuldades para ofertar vagas suficientes a ponto de universalizar a residência.
Ele ressalta que o principal ponto do Médicos pelo Brasil é reconhecer a necessidade de políticas de provimento, para melhorar a distribuição desses profissionais pelo Brasil. “Países que têm dimensões continentais precisam de programas de provimento para desenvolver seu sistema de saúde adequadamente e prover acesso às populações em determinadas regiões e territórios”, reforça. Daniel também avalia que o novo programa estabelece critérios claros sobre a inclusão de municípios, outro ponto positivo.
Embora considere a residência médica como o ideal (“padrão-ouro”), o presidente da SBMFC afirma que o curso de especialização proposto pelo Médicos pelo Brasil é “suficiente para se formar um médico de família e comunidade dentro dessa perspectiva da clínica ampliada”. Segundo ele, na negociação da qual participou com o Ministério da Saúde para a formulação do programa, a ideia de universalizar a residência foi a primeira a ser negada pela pasta, porque dependia de mudanças em conjunto com o Ministério da Educação. “A proposta de tornar a residência médica obrigatória e de regular a formação de especialistas é fortemente rechaçada pelas entidades médicas”, pontuou.
Ao concorrer com um curso de especialização que oferece bolsas melhores, os programas de residência em MFC devem sofrer um esvaziamento, como afirma nota da Rede de Médicos e Médicas Populares. “Ao tornar atrativo financeiramente a carreira profissional com titulação facilitada, sem uma contrapartida compensatória para os programas de Residência em MFC, que manterão bolsas inferiores a esse valor, naturalmente haverá indução ao abandono da residência”, afirma o texto. Para Vinícius Ximenes, houve uma tendência em ampliar esses programas desde 2011, notadamente entre 2013 e 2015, depois do Mais Médicos. “Há todo um esforço de crescimento dessa especialidade no Brasil, a partir de um padrão-ouro, que são os programas de residência em MFC”, ressalta. A rede defende, segundo Vinícius, que o governo deveria manter na proposta uma medida de contrapeso que pudesse equiparar as bolsas de residência.
Legado da Saúde da Família
A criação do Médicos pelo Brasil faz parte de um conjunto de mudanças na atenção primária à saúde, que inclui a nova Política Nacional de Atenção Básica (Pnab), vigente desde 2017, a proposta de um novo modelo de financiamento e a discussão sobre a carteira de serviços — documento que indica os serviços disponíveis nas unidades. Para Lígia Giovanella, essas alterações devem ser analisadas em um contexto mais amplo de restrições de direitos e de congelamento dos gastos públicos, após a aprovação da Emenda Constitucional (EC) 95, em 2016. “Essas medidas na atenção básica precisam ser pensadas em seus efeitos de médio e longo prazo em relação ao modelo assistencial e em termos de que SUS queremos construir”, ressalta.
Para Maria Inez Padula, as mudanças propostas na atenção primária apontam para uma abertura ainda maior em direção à privatização da saúde. “Entra em vigor a lei do mercado, onde o lucro financeiro passa a ser o foco do negócio”, afirma. Para a médica e professora da Uerj, nesse contexto, os mais pobres são e serão os mais explorados e os que terão menos facilidades de acesso ao que necessitam em saúde. Tanto Lígia quanto Inez consideram que esse conjunto de alterações pode colocar em xeque o legado brasileiro da Saúde da Família. “O modelo assistencial da atenção primária, com enfoque territorial e comunitário, demonstrou ser mais efetivo que outros modelos. A importante expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF) resultou em um aumento da oferta de serviços, com efeitos positivos para a saúde da população”, pondera Lígia.
“A ESF é um caso de sucesso, uma política exitosa, genuinamente brasileira e reconhecida internacionalmente. As mudanças positivas nos indicadores de saúde não deixam mentir”, salienta Inez. De acordo com a professora, a ESF traz em sua estrutura tudo o que uma atenção primária em saúde de qualidade deve desenvolver: a essência dos cuidados voltados à saúde da pessoa, com foco na família e na comunidade; o trabalho em equipe; a intersetorialidade; a abrangência das ações desde a promoção e a educação até a assistência e a reabilitação, dentre outras características. “Se tem problemas? Naturalmente que sim. É uma política nova, com praticamente 20 anos, que reverte a lógica de um modelo centenário, de caráter hospitalocêntrico”, sublinha. Segundo Inez, esse modelo lida com todos os tipos de problemas, desde a incompreensão de seu sentido até o preconceito e a incompetência gerencial. “Mas essas dificuldades eram esperadas e estamos (ou estávamos?) no caminho da superação, estabelecendo políticas consistentes e multidimensionais. O Brasil é um dos maiores países do mundo. Uma mudança desta ordem requer ação contínua”, conclui.
Mudanças no Revalida
Em um acordo para a tramitação da MP do Médicos pelo Brasil, a Câmara dos Deputados também aprovou (26/11) o Projeto de Lei 4.067/15, do Senado, que regulamenta o exame nacional para revalidação de diplomas de médicos obtidos no exterior (Revalida). A novidade é a participação de faculdades privadas de Medicina, com avaliação 4 e 5 no Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (Sinaes). Até então, o exame era aplicado apenas por universidades públicas. O texto aprovado foi um substitutivo do relator, deputado Ricardo Barros (PP-PR), e deve voltar ao Senado. Como explica a Agência Câmara (26/11), o Revalida não é obrigatório para a revalidação de diplomas, mas facilita o processo, que pode demorar muito tempo. Se o projeto virar lei, o exame será aplicado a cada seis meses.
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