Contato com águas contaminadas, pessoas infectadas e caramujos. Esses três elementos ajudam a compor o ciclo de transmissão da esquistossomose, doença causada pelo parasita Schistosoma mansoni. Conhecida no passado como “barriga d’água”, termo que fazia alusão à barriga inchada que acomete pessoas em seus quadros mais avançados, a esquistossomose tem tratamento oferecido gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Mas a sua erradicação no país enfrenta o obstáculo principalmente da ausência de saneamento básico para toda a população.
Elainne Christine de Souza Gomes, pesquisadora do Instituto Aggeu Magalhães (IAM/Fiocruz/PE) e coordenadora do Laboratório de Referência em Esquistossomose para o Ministério da Saúde, explica que essa é uma doença negligenciada — quando se conhece o processo de transmissão, as consequências, a patogenia e as estratégias de prevenção e controle, mas ainda assim faltam ações efetivas para o enfrentamento. “Normalmente existem tratamentos, mas mesmo assim as medidas de controle são ineficientes para erradicar a doença. Ela continua existindo na população por uma série de outros fatores associados a condições socioeconômicas, principalmente o acesso à água encanada e ao saneamento básico”, explica. Segundo a pesquisadora, a maioria das doenças negligenciadas estão associadas a populações em situação de vulnerabilidade, embora haja exceções, como é o caso da tuberculose, que ainda existe em países desenvolvidos.
Além das condições sanitárias, a doença depende de um hospedeiro intermediário para completar seu ciclo, que é um caramujo aquático, de água doce, do gênero Biomphalaria. O caramujo da esquistossomose tem o tamanho máximo de uma moeda de um real e é achatado dos dois lados, com concha plana e, no país, três tipos de espécies transmitem o Schistosoma mansoni.
Como Elainne explica, essa é uma doença parasitária sanguínea. O parasita se aloja nas veias que irrigam o fígado e o baço (chamadas de veias do sistema porta), onde a fêmea e o macho copulam e vivem juntos por vários anos. A fêmea começa a produção de ovos, que libera no sistema sanguíneo. É esse o grande agente patogênico da doença e não o parasita em si, de acordo com a pesquisadora. Esses ovos saem nas fezes da pessoa infectada — liberadas no esgoto, se não há tratamento correto, elas podem encontrar novos hospedeiros intermediários e recomeçar o ciclo da doença, liberando as larvas infectantes para o seu humano — cercárias.
Na visão da pesquisadora, combater o caramujo não é suficiente. “A gente saiu de um panorama em que tínhamos altas prevalências, quando a principal estratégia era matar o caramujo e tratar a população em massa, para um sistema em que a principal estratégia é não mais fazer extermínio do vetor, porque já foi observado que o caramujo tem inúmeras estratégias de sobrevivência”, descreve.
O tratamento em massa também deixou de ser o foco da atenção e passou-se a considerar o tratamento direcionado. Elainne descreve que hoje, no Brasil, tem-se a atenção primária muito bem estruturada com as equipes de Saúde da Família, o que ampliou a capacidade de fazer exame e, uma vez identificada a doença, tratar apenas aquela pessoa. “Todas essas estratégias que foram implantadas desde a década de 1980 e continuam até hoje fizeram com que o Brasil tivesse uma queda enorme na prevalência da doença”, destaca, acrescentando ainda que o país saiu de altas taxas para cerca de 1% de prevalência nacional atualmente. As medidas também resultaram na redução da mortalidade e do desenvolvimento das formas graves da doença.
Embora estados de esquistossomose severa não sejam mais encontrados, ela continua sendo um problema de saúde pública, pontua Elainne. Ela é endêmica na maioria dos estados do Nordeste e em Minas Gerais, e ocorre de maneira focal em outros estados. “Não se observa mais a ocorrência em grandes áreas. Mesmo dentro de um mesmo município, trabalhamos com a perspectiva local”. Segundo a pesquisadora, ainda existem localidades com prevalência entre 50% e 60%, mas são locais que podem receber uma atenção direcionada. “A solução máxima para o controle da esquistossomose no Brasil é o saneamento básico, mas, infelizmente, a gente ainda está muito longe de atingir as metas,” ressalta. Para ela, a doença só vai ser eliminada e deixar de ser um problema de saúde pública quando houver de fato condições socioeconômicas melhores e saneamento básico próximo aos 100%.
Ciclo da doença
Em Paraíba do Sul, município do interior do estado do Rio de Janeiro, Marcos Paulo Mathias é coordenador da área de Vigilância Ambiental/Zoonoses e Vetores. Ele explica que, a partir do momento em que se tem o esgoto despejado em locais inapropriados, sem tratamento adequado, surge a potencialização das fezes parasitadas com os ovos. Em contato com a água, os ovos eclodem em pequenos organismos chamados de miracídios, que vão parasitar algum caramujo do gênero Biomphalaria e, dentro desse vetor intermediário, desenvolver as chamadas cercárias, que saem do caramujo e retornam à água.
“É aí que acontece a contaminação do ser humano, ao entrar em contato com os pés descalços em água contaminada, por exemplo”, explica o biólogo. Segundo ele, a doença pode atingir alguns órgãos, como fígado e pulmão, podendo causar aumento do fígado e baço e hemorragia digestiva. “São problemas sérios que podem até levar à morte da pessoa, caso não seja diagnosticada de forma adequada”, ressalta.
A coordenadora do Laboratório de Referência para a doença descreve que, depois que a cercária penetra na pele, ela transforma-se em esquistossômulo — forma juvenil do parasita — e percorre o sistema circulatório até chegar no fígado e ali se instala na circulação sanguínea do órgão. Uma vez que o macho encontra a fêmea, eles podem viver por vários anos naquele sistema circulatório. A fêmea começa a colocar os ovos, que vão sendo espalhados para vários tecidos. Uma parte desses ovos vai para o intestino, causando a forma inicial da doença. Com o tempo, acabam sendo levados pelo fluxo sanguíneo para o fígado e o baço e começam a provocar os problemas de aumento dos órgãos, o que acarreta no extravasamento de líquidos para o abdômen — formando o que se chamava “barriga d’água”.
À medida que os ovos vão entrando no tecido do fígado, causam a fibrose, fazendo com que o tecido deixe de funcionar. Também ocorre uma série de outros transtornos, como varizes, que podem gerar hemorragia. Na fase aguda, os principais sintomas são febre, dor de barriga, diarreia, podendo apresentar também constipação e mal estar.
O tratamento da doença também é simples, feito em dose única, com uma medicação produzida no Brasil, o praziquantel, em comprimido. A dosagem é administrada uma única vez, promovendo uma porcentagem de cura de 90%. Hoje, esse medicamento está em fase de testagem para uso pediátrico. A grande dificuldade é o tamanho do comprimido, que dificulta a ingestão para crianças menores de dois anos. “A nova formulação de comprimidos de praziquantel dispersível na boca é algo importante para a gente conseguir tratar crianças”, pontua Elainne.
Saneamento é básico
De acordo com o Instituto Trata Brasil, com base no Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento (SNIS 2019), 83,7% dos brasileiros são atendidos com abastecimento de água tratada, mas quase 35 milhões não têm acesso a esse serviço básico. Quando o assunto é acesso à coleta de esgoto, quase 100 milhões de brasileiros não têm acesso a esse serviço (46% da população).
Em Paraíba do Sul, Marcos Paulo explica que, embora a esquistossomose não seja prevalente na região, a cidade também enfrenta o mesmo problema presente em outras partes do Brasil: a falta de saneamento básico. A equipe da área de Vigilância Ambiental e Zoonoses trabalha com a prevenção da própria esquistossomose, assim como de outras doenças transmitidas por outros tipos de moluscos. O biólogo ressalta que a vigilância ambiental não pode trabalhar sozinha. “É um trabalho que deve ser multidisciplinar, com outros atores da rede de saúde, do setor público e também do setor privado”, reflete.
Segundo ele, a falta de saneamento básico impacta diretamente na ocorrência de doenças como a esquistossomose, porque o ciclo da doença acontece com a eliminação das fezes de uma pessoa contaminada em valões totalmente abertos, esgoto nas ruas e quintais, por exemplo.
Elainne descreve que a transmissão clássica da doença ocorre quando a população entra em contato com criadouros naturais do caramujo (rios, lagos e açudes) contaminados com fezes de pessoas infectadas, em atividades comuns na Zona Rural, como banhos de rio, lavar roupa e louças em águas sem tratamento ou usar esses recursos hídricos na irrigação agrícola. “No entanto, novos cenários de transmissão tem surgido nas últimas décadas a partir de processos migratórios de populações rurais para áreas urbanas, que estando infectadas acabam contaminando novos ambientes e iniciando novos ciclos de transmissão. Essa, diferentemente da clássica, ocorre quando os indivíduos transitam em ruas alagadas na presença de criadouros temporários de caramujos, caracterizando a transmissão urbana da doença”, explica.
“A gente tem tudo, no Brasil, para erradicar a esquistossomose, porque existe uma cobertura assistencial de atenção básica muito boa”, pondera. Segundo a pesquisadora, o que falta é, ainda, atenção à questão ambiental. “Mesmo que eu trate este indivíduo, ele vai voltar para a sua casa, que é uma área sem cobertura sanitária, e vai entrar novamente em contato com o ambiente insalubre em que há a presença do caramujo e em que existem outros indivíduos doentes. Então, é possível que ele venha a se reinfectar”. Para ela, “a bala de prata” do controle da esquistossomose é o saneamento básico, que resolveria o problema dessa e de muitas outras doenças, associadas à precária condição sanitária ainda presenciada em muitos lugares do Brasil.
No trabalho em Vigilância em Zoonoses, a equipe que Marcos Paulo coordena faz o mapeamento do município em relação à questão de áreas vulneráveis, da própria falta do saneamento básico, do abastecimento adequado e da potabilidade da água. A equipe realiza busca ativa em relação ao vetor, tanto o caramujo aquático Biomphalaria, que transmite a esquistossomose, quanto de outros, como o Achatina fulica, que é vetor de outras doenças. “A gente faz todo o trabalho de prevenção, orientação junto à população e controle da população desses animais”, descreve.
Para o biólogo — que foi quem sugeriu esta pauta para a Radis, em nossa sessão Voz do Leitor —, o trabalho de educação em saúde tem que ser constante. “Para haver uma mudança de cenário, é preciso sensibilizar tanto a população que vive em uma área vulnerável quanto os órgãos competentes”. Segundo ele, esse “elo de conscientização” para que a população evite esse tipo de contato ainda é um desafio. “Em alguns locais, é uma realidade muito próxima do cotidiano. Mas trabalhamos bastante a questão da orientação.” Para Marcos Paulo, a população precisa “vestir a camisa” e compreender a importância da prevenção e da educação em saúde. “As pessoas precisam se sensibilizar e assim criar uma consciência de que é fundamental a participação nos cuidados em saúde”, conclui.
Serviço
Curso: Esquistossomose: Manejo Clínico e Epidemiológico na Atenção Básica
Público-alvo: Profissionais de nível superior da Atenção Básica
Formato: Ensino a distância
Modalidade: Qualificação profissional
Inscrições: https://bit.ly/2UAzhju
Entenda a doença
Águas contaminadas
- Ausência de saneamento básico
- Fezes contaminadas com ovos de Schistossoma mansoni caem em corpos hídricos
- Na água, os ovos eclodem liberando os miracídios
- Os miracídios encontram e penetram em um caramujo Biomphalaria
- Dentro do caramujo, transformam-se em cercárias
- As cercárias são liberadas pelo caramujo e vão viver, novamente, nas águas.
- Uma pessoa entra em contato com as águas contaminadas pelas cercárias, que penetram na pele
- Depois disso, cercárias transformam-se em esquistossômulos e percorrem a circulação
Hospedeiros
- Hospedeiro intermediário (caramujo Biomphalaria): os parasitas irão se desenvolver dentro dele, transformando-se em cercárias
- Hospedeiro definitivo (ser humano): os parasitas alojam-se, podendo viver por anos
No ser humano
- A fêmea começa a produção de ovos
- Os ovos provocam inúmeras reações como aumento do fígado e baço, além de varizes, que podem gerar hemorragia.
- Os ovos de Schistossoma mansoni são liberados nas fezes
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