Mãe de três filhos, Paula Clark guarda de cada parto muitas lembranças, nem todas agradáveis. Foram duas cesáreas seguidas de um parto normal (veja clicando aqui). O parto de Fernanda, a primeira filha, foi doloroso e cheio de intervenções. Ao engravidar, dez anos atrás, não obteve respostas seguras da médica sobre como daria à luz. “Ela só falou que na hora é que iria saber”. O parto, realizado em maternidade particular, na Zona Sul do Rio de Janeiro, ficou longe de ser uma celebração da vida e poderia ter terminado com sequelas ou até na morte do bebê, em uma sucessão de procedimentos médicos, um puxando o outro.
“Na sala de pré-parto, uma assistente da médica, que eu sequer conhecia, tentou acelerar as contrações que até então não doíam. Depois disso, senti muita dor e pedi para receber analgesia. Deu tudo errado”, conta a analista de sistemas, que acabou tendo seu bebê com anestesia geral. “Na época, achava que a equipe tinha salvado minha filha. Hoje tenho consciência de que, se a fisiologia do corpo tivesse seguido seu curso natural nada disso teria acontecido”.
A experiência de Paula, 42 anos, se repete em boa parte dos partos realizados em maternidades públicas e privadas do país, como comprovou a pesquisa Nascer no Brasil, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz), o primeiro levantamento nacional sobre parto e nascimento, divulgado em maio (Radis 117). A pesquisa trouxe resultados inéditos sobre a forma como as brasileiras dão à luz e confirma que a assistência ao parto vaginal no Brasil é de má qualidade. Os dados orientam o Projeto de Lei nº 7.633/14, do deputado federal Jean Wyllys (PSOL-RJ), que dispõe sobre a possível limitação do número de cesarianas realizadas no país.
Os dados mostram que a cesariana, que deveria ser uma intervenção utilizada apenas para beneficiar mulheres e crianças em situação de risco, é o meio mais utilizado na hora do parto, sendo acompanhado pela assistência de baixa qualidade e pelo excesso de intervenções. “O parto no Brasil está fora dos padrões recomendados pelas evidências científicas: é intervencionista, extremamente doloroso e baseado em práticas já superadas e não atualizadas”, diz a médica epidemiologista da Ensp, Maria do Carmo Leal, coordenadora da pesquisa.
De acordo com a pesquisa, os índices brasileiros estão longe das taxas decrescentes apresentadas pelos países desenvolvidos: do total de partos realizados em todo o Brasil, entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012, 52% foram cesarianas. No setor privado, que atende, em sua maioria, mulheres com mais escolaridade e maior poder aquisitivo, os índices chegam a 88% dos nascimentos. No setor público, envolvendo os serviços próprios do SUS e os contratados do setor privado, chegam a 46%. Apenas considerando os partos realizados na rede própria do SUS (de instituições federais, estaduais e municipais), o índice é menor, de 38%, mas nem por isso deixa de impactar. Comparativamente, os Estados Unidos, país conhecido pelo alto nível de intervenção nos serviços de saúde, têm 31% de cesáreas.
Pesquisando o parto e o nascimento há 20 anos, Maria do Carmo afirma que não há justificativas clínicas para percentual tão elevado. “A cesárea não é o método mais seguro para parir. Nos últimos dez anos, estudos vêm mostrando seus malefícios, que não eram muito claros. Há riscos presentes e futuros que comprometem a saúde da mulher e da criança e aumentam os gastos com a saúde”, alerta. Para a mãe, aumenta o risco de hemorragia, infecção e morte materna, além dos prejuízos para a vida reprodutiva, como a implantação anormal da placenta em gravidezes posteriores, enumera. “A cesariana também se relaciona com o atraso na amamentação e com maior dificuldade de recuperação no pós-parto”, diz, lembrando que uma “intervenção capaz de provocar um dano não poderia ser banalizada”, só devendo ocorrer quando realmente necessária.
Partos no Brasil
52% são cesarianas
88% na rede privada
46% na rede pública
42% entre adolescentes
15% índice máximo recomendado pela OMS
Modelo cirúrgico
Segundo a pesquisa, o modelo cirúrgico atinge as mães adolescentes, que vivenciaram seu primeiro parto e estão no início de sua vida reprodutiva: 42% delas, que representaram 19% do total de mulheres do estudo, fizeram cesariana. A tendência é que realizem novas cesáreas em partos futuros.
Com a cesariana tomada como o meio mais rápido para o nascimento, tanto entre mulheres de baixo risco (45,5%) quanto entre as que apresentam algum problema de saúde (60,3%), o país ostenta a maior taxa de cesárea em todo o mundo. O percentual total continua muito acima dos 15% recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para prevenir morbidade e mortalidade materna e neonatal. A tendência de crescimento é contrária ao observado em países como Suécia e Hungria (menos de 20%) e Portugal (35%), que se empenham em reduzir o número de cesáreas.
Sem prepraro
De acordo com o estudo, anualmente, mais de um milhão de mulheres são submetidas à cesárea, a maior parte sem o preparo necessário para definição do processo pelo qual vão parir. Por esse motivo, a pesquisadora entende a razão de 47% das mulheres que terão o primeiro filho preferirem cesariana, apontando o medo da dor do parto como principal motivo. Para Maria do Carmo, é justamente a “cascata de intervenções dolorosas” que colabora para o aumento do desejo pela anestesia e pela cirurgia: no Brasil, 28% das mulheres em início da gestação dizem desejar a cesariana, percentual que, no mundo, fica entre 10% a 15%.
De acordo com o estudo, pouco mais da metade (57%) das mulheres que desejavam ter parto normal alcançaram esse objetivo: 63% no setor público e apenas 21% no privado. Das mulheres que desejaram a cesariana, 73% tiveram esse parto, sendo que esse percentual foi de 97% no setor privado. Os dados, segundo ela, comprovam que,se a decisão da mulher pela cesárea é respeitada, o mesmo não ocorre quando se trata de normal.
Maria do Carmo registra que, de acordo com a pesquisa, 69% das mulheres informaram acreditar inicialmente que o parto vaginal tem recuperação mais rápida. A orientação recebida no pré-natal, no entanto, é um dos fatores de indução a maior aceitação da cesariana: o parto cirúrgico organiza a vida dos médicos, considera a pesquisadora. “Muitos obstetras preferem a cesariana por uma questão de conveniência ou convicção de que ela é melhor do que o parto normal”, afirmou. Informações da pesquisa indicam ainda que, entre as mulheres que realizaram uma cesariana, apenas 15% tiveram um parto vaginal na gestação seguinte. “Ou seja, no Brasil, vale o preceito de uma vez cesárea, sempre cesárea”, observa.
Tudo bem no parto; no pré e pós, nem tanto
Lorenzo, filho da professora universitária Eliana Marcolino, 38 anos, nasceu de cesariana, com 35 semanas e 2,4 quilos, no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, no Rio de Janeiro (RJ). O parto correu bem, mas o pré-natal, também realizado na rede pública de saúde, deixou a desejar no final da gestação. “Como eu estava me sentindo bem, a médica disse que minha gravidez estava saudável, não sendo necessária a realização de ultrassonografia”, lembra Eliana. Ela, no entanto, resolveu fazer o exame em uma clínica particular e foi constatada perda do líquido amniótico. A gravidez passou a ser considerada de risco e novos cuidados precisaram ser tomados. “Correu tudo bem. Achei o atendimento adequado e o hospital tem investido na atenção à maternidade mantendo um ambiente agradável e acolhedor”, relata ela, que contou com acompanhante durante o processo
Depois do parto, um ponto negativo, na relação estabelecida com
os profissionais de saúde (um dos itens avaliados na pesquisa Nascer
no Brasil): um professor acompanhado de acadêmicos entrou em seu
quarto e mexeu com o bebê, ignorando a presença da mãe, conforme
conta Eliana. “Tentei cumprimentá-lo, queria saber o que faziam. Uma
aluna percebeu o meu constrangimento e comentou que ele era assim
mesmo. Aí eu vi que falta humanização”.
Mortalidade materna
A pesquisa revela também que o número excessivo de cesarianas eletivas e um conjunto de intervenções, nem sempre necessárias, no parto vaginal, podem ser fatores contribuintes para a dificuldade em reduzir os níveis de mortalidade materna (um dos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio que o Brasil não conseguirá atingir). Segundo Maria do Carmo, tanto a qualidade do pré- -natal, que deixa de prevenir algumas complicações como hipertensão arterial, hemorragias e sífilis congênita, quanto o excesso de intervenções durante o trabalho de parto e o parto podem impactar os índices. “É surpreendente que, com um aumento na cobertura da assistência ao parto hospitalar e da assistência ao pré-natal, nós tenhamos tanta dificuldade em baixar os índices da mortalidade materna”, diz Maria do Carmo.
As cesáreas eletivas também podem estar relacionadas ao aumento de nascimentos prematuros, antes de 37 semanas de gestação, cuja prevalência no Brasil foi de 11,3%, 60% mais que na Inglaterra e País de Gales. De acordo com a pesquisa, há uma epidemia silenciosa de nascidos com 37 a 38 semanas no Brasil, e essas crianças são mais frequentemente internadas em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (Utin), necessitam de maior suporte ventilatório para respirar, além de terem maior risco de morbidade e mortalidade.
Para Maria do Carmo, nada substitui o útero materno. “A tecnologia é utilizada para tentar dar à criança condições semelhantes às do útero. É o que a medicina pode fazer naquele momento. É bom poder oferecer esses recursos, mas é preciso considerar os prejuízos da perda de oportunidade do encontro da mãe com o bebê, da relação afetiva que se estabelece no momento do nascimento”, comenta.
A pesquisa revelou também que uma parte significativa de maternidades públicas e privadas não apresenta conjunto completo de medicamentos e equipamentos necessários aos atendimentos de emergência, tanto para a mulher como para o recém-nascido. Os resultados indicam que “uma proporção importante de mães e recém-natos foi exposta a riscos desnecessários e evitáveis”.
Desejo pela cesariana*
Preferência inicial
Público: 15%
Privado: 36%
Decisão no final da gestação
Público: 15%
Privado: 68%
Fizeram Cesariana
Público: 45%
Privado: 90%
Desejo pelo parto normal*
Preferência inicial
Público: 85%
Privado: 64%
Decisão no final da gestação
Público: 85%
Privado: 32%
Fizeram Cesariana
Público: 55%
Privado: 10%
Frustração e realização
A paraibana Lívia Beatriz Cardoso Costa, de 22 anos, conta que teve um primeiro parto doloroso e considera que perdeu a oportunidade de viver um bom momento. “Queria parir, não sabia como. Não soube lidar com a dor no final e pedi analgesia. Tive medo. Eu não senti o bebê sair e ficou uma lacuna”, diz. No segundo parto, diz, percebeu que sua obstetra era “cesarista”, e explica: “Com 37 semanas, soube que o cordão umbilical estava enrolado no pescoço do bebê. Ao falar à médica sobre minha frustração por não conseguir o parto normal, ela disse coisas horríveis. E afirmou que se eu tentasse o normal iria matar meu filho”.
Lívia havia se informado de que o cordão não era impedimento para o parto vaginal e, com o apoio do marido, mudou de médico. Com 41 semanas, o filho Thiago nasceu por via natural, com apoio de uma doula, profissional que acompanha o parto, e a presença do marido na sala de parto, em uma maternidade privada de João Pessoa (PB). “Foram apenas 2 horas e meia de trabalho de parto. O bebê nasceu saudável”, relata Lívia, que engravidou novamente e agora é também uma doula que ajuda a cuidar de outras gestantes e parturientes.
Medicalização
A predominância da medicalização abusiva, com excesso de intervenções inclusive no parto vaginal (medicamentos, anestesia, episiotomia, isto é, incisão na região do períneo) foi também notada pela pesquisa mesmo entre as mães de baixo risco e que tiveram esse tipo de parto: apenas 25% puderam se alimentar durante o trabalho de parto, 46% foram estimuladas a se movimentar e 28% tiveram acesso a procedimentos não farmacológicos para alívio da dor. No Brasil, só 5% das mulheres puderam vivenciar um parto sem alterações na fisiologia do trabalho de parto – índice muito inferior aos 40% observados no Reino Unido, por exemplo. O uso do medicamento ocitocina, para acelerar as contrações, não deve ser rotineiro. “Ele pode levar o útero à exaustão, interferindo no processo natural do trabalho de parto”, alerta a médica. Dar à luz deitada, de costas e com alguém apertando a barriga da mulher (manobra de Kristeller), além da episiotomia, para facilitar a passagem do bebê, são outros recursos que causam dor e sofrimento evitáveis.
Para cerca de 95% das mulheres, apenas o fato de estar hospitalizada é tido como sinônimo de ser objeto de procedimentos, a maioria caros e não necessários, diz a pesquisa. As boas práticas durante o trabalho de parto ocorreram em menos de 50% das mulheres, sendo menos frequentes nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste e mais frequentes nos hospitais próprios do SUS.
Foram verificadas também as condições de saúde mental materna, detectando que 26% das mães entre 6 e 18 meses após o parto passam por depressão, mais frequente nas mulheres de baixa condição social e econômica, pardas e indígenas, nas mulheres sem companheiro, que não desejavam a gravidez ou que já tinham três ou mais filhos.
Não à cesárea
A carioca Paula Clark é um exemplo de mulheres que buscam romper
com a máxima “uma vez cesárea, sempre cesárea”. Ela decidiu enfrentar os fantasmas deixados por duas cesarianas, de Fernanda e de
Bernardo, e partiu para a luta pelo parto normal na terceira gravidez.
“Comecei a estudar e participar de encontros e grupos de apoio e vi
que o risco de uma terceira cesárea se equiparava ao do parto normal”,
diz. Paula escolheu um médico disposto a esperar pelo trabalho de
parto, e Gabriela, agora com seis meses, nasceu com 40 semanas, com
parto humanizado em hospital privado do Rio de Janeiro. Uma doula
acompanhou todo o processo. “Enquanto senti a pressão para que o
bebê nascesse, não consegui a expulsão necessária. Fui apoiada, tive
liberdade de movimento e pude escolher como minha filha iria nascer.
E isso fez toda a diferença”, relata.
Política pública
O estudo encontrou alto percentual de mulheres (75%) acompanhadas em algum momento durante o parto. Esse dado comprova a eficácia da Lei nº 1.108, de 2005, que garante direito de acompanhante de livre escolha da mulher durante toda a sua permanência no hospital, e mostra “a força de uma política pública para modificar a cultura do nascimento”. O quesito, no entanto, revelou também que as parturientes sofrem discriminação de ordem social e racial: a presença contínua de acompanhante durante o período de internação deu-se com menos de 20% das mulheres, sendo estas com maior renda e escolaridade, brancas, usuárias do setor privado e que tiveram a cesariana como opção de parto, mostrou o levantamento.
Já a Lei nº 11.634, de 2007, que determina que toda gestante tem direito de saber, durante o pré-natal, onde o filho nascerá não foi posta em prática da mesma forma: 41% das mulheres não sabiam em qual maternidade teriam o bebê.
Quanto aos cuidados com o bebê, entre os recém-nascidos saudáveis, a pesquisa mostrou que apenas 28% tiveram contato pele a pele com a mãe após o nascimento, 16% receberam o seio na sala de parto e 44% mamaram na primeira hora. “Esses dados estão em franco contraste com a bem sucedida política de amamentação que o Brasil adotou nos últimos 20 anos”, diz Maria do Carmo.
Práticas inadequadas continuam a ser aplicadas aos recém-nascidos saudáveis na sala de parto: 71% tiveram as vias aéreas superiores aspiradas, 39% passaram por aspiração gástrica, 9% foram para o inalador e 9%, para a incubadora. Segundo a pesquisa, quanto maior o poder aquisitivo, maior o uso de práticas não recomendadas. Outro ponto é que a cesariana colaborou significativamente para a separação mãe-bebê, em contraste com o parto vaginal.
‘Excelente acompanhamento’
Para dar à luz Rhian, Alessandra Cristina Nascimento Oscar, 27 anos, passou por algumas intervenções. Ela fez todo o pré-natal na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e queixa-se apenas do tempo de espera para as consultas. “Ficava quase o dia inteiro para ser atendida. De resto, tive um excelente acompanhamento”, relata. A maternidade dá palestras para mostrar o processo do parto e apresenta a sala de parto às gestantes, conta. Na maternidade, Alessandra foi orientada sobre amamentação e teve direito a acompanhante. “Tirando a dor foi tudo ótimo”, resume, referindo-se à forma como se sentiu depois de dar à luz.
O parto de Rhian foi normal, com 41 semanas de gestação. O processo, no entanto, incluiu episiotomia, manobra de Kristeller e analgesia, e foi realizado em ambiente que interferiu no bem estar de Alessandra. “Dormi e acordei com os gritos de algumas mulheres. A gente é separada apenas por uma cortina e, mesmo em trabalho de parto, ouve outras mulheres tendo filho. Isso atrapalha”, comenta.
Para ela, a experiência como um todo foi positiva, mas para um próximo bebê, a cesárea vem sendo cogitada.
Atuação simultânea
A reversão dos resultados encontrados pela pesquisa, observa Maria do Carmo, depende de atuação simultânea de diversos setores. “A proposta da Rede Cegonha, do Governo Federal, é positiva”, considera. Para ela, o processo de mudança será longo e, entre as iniciativas a serem tomadas, algumas envolvem a mudança na formação médica e a atuação e valorização da enfermagem obstétrica e das obstetrizes no atendimento ao parto.
“É necessário também investir em campanhas de massa dirigidas às mães e familiares para que entendam que a cesárea implica riscos para a mãe e o bebê. Muita tecnologia traz a sensação de que há muito cuidado. Mas é o oposto”, analisa a pesquisadora, alertando que o modelo da cesárea como boa forma de parto está presente no imaginário social e deve ser descontruído, o que, em sua visão, não é tarefa fácil. A mudança, porém, já está em curso: “Percebo aumento da participação das mulheres na luta por um bom parto, conduzido por elas, e também um movimento entre os profissionais de saúde, no setor público e privado, na busca por uma mudança no modelo de atenção obstétrica”.
Batalha pelo parto normal
As duas cesáreas da professora universitária Karine Krewer seriam, inicialmente, determinantes para uma nova intervenção na terceira gravidez. Ela teve o primeiro filho em hospital privado, onde o médico, após informar que os batimentos cardíacos do bebê estavam baixos, decidiu-se pela cesariana. “Estava despreparada e aceitei”, conta ela, que, depois, teve depressão pós-parto.
Na segunda gravidez, optou pelo sistema público no qual, diz, foi bem acolhida. “As consultas são mais rápidas, enfrentei mais filas, mas senti que, no SUS, as pessoas estão no mesmo barco e são mais solidárias do que no hospital particular”, considerou. O bebê, no entanto, também nasceu por cesárea, descontentando Karine. A equipe que a atendeu no Hospital Júlio Müller da Universidade Federal do Mato Grosso não quis esperar o tempo fisiológico. “De novo, sem exame algum, disseram que meu bebê estaria em sofrimento. Fui chorando para a sala de parto, que estava cheia de médicos, enfermeiros e residentes. Minha filha nasceu e não veio para mim direto. Considero que houve uma agressão”, diz.
Na terceira gravidez, Karine decidiu lutar pelo parto normal. “Fiz acupuntura, aula de períneo, estudei”. Ela contou com uma doula, que, ao lado do marido, acompanhou-a no procedimento. A equipe e o hospital, também da rede pública, no entanto, dificultaram o processo. “A sala humanizada estava fechada, fui impedida de andar pelo corredor e queriam retirar a doula do quarto”. A firmeza de Karine valeu a pena: o parto foi normal e ocorreu sem intervenções ou medicamentos. Analisando seus três partos ela considera que a diferença está na autonomia conquistada no último. “O problema não era eu, pois o lado de dentro estava 100%. O lado de fora é que tinha de melhorar”.
O estudo
Nascer no Brasil é um estudo multicêntrico, coordenado pela Fiocruz, com a parceria do Ministério da Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e instituições públicas de ensino superior do país. Os pesquisadores acompanharam o pré-natal e o parto de 23.894 mulheres atendidas em maternidades públicas, privadas ou conveniadas ao SUS, que realizaram mais de 500 partos, entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012. Foram coletados dados em 266 hospitais de 191 municípios, incluindo todas as capitais e cidades do interior de todos os estados. Os resultados da pesquisa foram publicados em um número temático dos Cadernos de Saúde Pública, com 14 artigos originais.
Os dados embasarão os debates de dois encontros que serão realizados em outubro, no Rio de Janeiro, e que vão mostrar as evidências científicas favoráveis à realização do parto por via natural e menos medicalizado. De 10 a 13/10, será realizada, em Búzios, a 9ª Conferência Internacional – Parto e Trabalho de Parto Normais, dirigida para acadêmicos, pesquisadores e legisladores que trabalham na área de serviços de maternidades. Como desdobramento do evento, a capital carioca sediará, de 14 a 16/10, o encontro Ecos da Conferência – Normal é Natural: da pesquisa à ação, cujo debate visa reforçar a ideia de que o parto e o nascimento devem ser cuidados sem a excessiva medicalização.
Sem comentários