Primeira parada
É cedo. Enquanto prepara a mochila para a visita domiciliar daquela manhã, a agente comunitária de saúde Rosângela Barbosa não para. Atravessa o corredor do Centro de Saúde Escola Germana Sinval Faria, que funciona no campus da Fiocruz, no Rio de Janeiro, dirige-se a um guichê, entra no consultório, conversa com o médico. Só relaxa quando consegue a receita que levará para a casa de um dos pacientes, onde entregará também outros remédios que ele necessita. Passa um pouco das 10 horas quando a ACS deixa o local em direção à Vila Turismo, em Manguinhos, área considerada de alta vulnerabilidade.
O percurso até as ruazinhas em zigue-zague da favela tem cerca de um quilômetro, que ela enfrenta sem fadiga apesar do sol escaldante e do perigo para cruzar uma avenida de trânsito intenso cujo semáforo continua quebrado, ela observa. Rosângela tem pressa, está preocupada. O roteiro começa pela casa de Andressa Cristine Pereira, grávida de 38 semanas, que havia faltado à última consulta do pré-natal, dois dias antes. Para em frente ao cartaz afixado na porta da casinha de paredes brancas: bolo no pote R$ 4,00; palha italiana: R$ 2,00. Toc toc toc. Chama a gestante pelo nome. Insiste. Mas não escuta resposta. Uma garotinha que passa por ali informa que a jovem já teve o bebê, passa bem, em dois dias estará em casa. Rosângela toma nota na caderneta. Voltará para o acompanhamento, as orientações, uma visita com a equipe técnica. “É preciso fazer o teste do pezinho”, diz, antes de seguir caminho.
Um dos principais componentes da Política Nacional de Atenção Básica, espinha dorsal do Estratégia Saúde da Família, os agentes comunitários de saúde sentem-se diretamente ameaçados pelo texto recém-aprovado para a Pnab. Na opinião de Wagner Souza, vice-presidente do Sindicato dos Agentes Comunitários de Saúde do Município do Rio de Janeiro (Sindacs-RJ), a nova política “praticamente acaba com os ACS”. Isso porque, entre outras medidas, flexibiliza a quantidade de agentes presentes nas equipes de Saúde da Família. Se antes o número mínimo de agentes exigidos por equipe era quatro, agora é de apenas um. Além disso, uma nova modalidade de equipe denominada Equipe de Atenção Básica (EAB) permite uma composição formada apenas por médico, enfermeiro e técnico ou auxiliar de enfermagem, sem a necessidade do ACS.
Com 14 anos de profissão, Wagner tem orgulho de fazer parte da categoria. É possível mesmo dizer que, por meio de atividades de promoção da saúde, de prevenção das doenças e agravos e de vigilância à saúde, os agentes comunitários ajudaram a reduzir no Brasil a mortalidade infantil e a mortalidade materno-infantil e a aumentar a cobertura vacinal e de exames preventivos, como reconhecem organismos internacionais e o próprio Ministério da Saúde. Agora, ele teme um retrocesso. “Esses são problemas que nós, a população usuária do SUS, vamos voltar a enfrentar. Se olharmos apenas pela ótica dos serviços ofertados à população, esse já é um impacto bem negativo da nova Pnab”, alerta Wagner.
Trabalho humano
Outro ponto polêmico do texto publicado em setembro prevê que os agentes podem assumir tarefas que antes eram privativas do profissional de enfermagem, como fazer curativos e aferir pressão e glicemia. Essa ideia inquieta Anastácia dos Santos, que também integra a equipe que Radis acompanhou durante visita domiciliar em Manguinhos. “Estão querendo transformar um trabalho que é estritamente humano em um trabalho tecnicista, obrigando o agente a tarefas que são do técnico em enfermagem”, pondera. Para ela, embora com igual importância, esses profissionais têm papéis distintos dentro do Sistema Único de Saúde. “Acho que as equipes não precisam de um ACS que seja técnico em enfermagem. A gente precisa de mais gente que mobilize; que esteja na favela; que oriente a população em relação à saúde; que entenda os signos e significados do território a fim de traduzir para as equipes técnicas; e que encaminhe a população para atendimento nas unidades básicas, quando necessário”.
Em sua defesa, o Ministério da Saúde argumenta no Portal da Saúde que o texto da nova Pnab, ao contrário, valoriza a atuação dos agentes comunitários de saúde e dos agentes de combate às endemias (ACE) e que a iniciativa atende às diferentes realidades dos municípios, tornando a assistência “mais resolutiva”. No entanto, apesar de negar qualquer intenção em por fim aos ACS, o ministro da Saúde Ricardo Barros disse, em audiência pública no dia 10 de agosto, antes ainda da aprovação da Pnab, que “não devia ter agente de saúde e de endemia”. Para Barros, não faz sentido existir dois tipos de funcionários “executando o mesmo serviço”. “É preciso ter um único agente visitador às casas que tenha qualificação e capacidade de fazer acompanhamento e eventualmente fazer um curativo, coisas mais simples”, afirmou o Ministro, suscitando polêmicas. Após a votação do texto na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), o Ministério divulgou que serão capacitados cerca de 200 mil profissionais nos próximos cinco anos.
Hoje, a formação profissional ainda é um imbróglio. Desde 2004, está publicado o referencial curricular para o curso técnico de ACS, mas até agora não foi aprovado o financiamento de 1,2 mil horas da formação técnica, o que torna impossível a oferta universal. Dessa maneira, foram oferecidas apenas as 400 horas da primeira etapa da formação técnica sem que chegasse a todos os ACS. Rosângela e Anastácia — as agentes comunitárias que Radis acompanhou pelo território — lamentam ainda não ter conseguido fazer o curso oferecido pela Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/ Fiocruz) com aulas duas vezes por semana em tempo integral. Em entrevista para a edição de julho de Radis, a pesquisadora da EPSJV Márcia Valéria Morosini foi categórica ao afirmar que a habilitação profissional é fundamental para transformar os agentes comunitários em uma categoria “mais forte e menos vulnerável às dinâmicas e conflitos de interesse”. Para ela, esse é um direito que não poderia ser negligenciado.
com morador, em Manguinhos:
vínculo com o território. — Foto: Eduardo de Oliveira.
Qualificação extensiva
Para a médica Celina Boga, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz), é bem possível que a qualificação dos ACS ainda esteja aquém do desejável, como apontam vários estudiosos do tema. De qualquer forma, ela ressalta que esta qualificação, na opinião desses mesmos estudiosos, deve ser extensiva aos gestores, pressupondo mudanças de atitudes e práticas. “Não é fácil trabalhar com saúde. Isso todos nós reconhecemos. Com certeza, é mais difícil ainda no nível local, onde os problemas e dificuldades têm nome e sobrenome”, avalia Celina. “A contrapartida é que é possível apreciar em que medida as teorias têm sustentação e utilidade social e conferir sua correspondência às necessidades reais. No caso do trabalho do ACS, a correspondência é inequívoca”.
O trabalho dos agentes comunitários de saúde existe antes mesmo da profissão ser reconhecida como tal, há mais de 20 anos. Experiências como a da Fundação Serviços de Saúde Pública (Fundação Sesp), das visitadoras sanitárias ou ainda do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento podem ser consideradas precursoras do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs), implantado em 1991. Celina lembra que, ainda em 1987, o Ceará consolidou a ação dos agentes como trabalho organizado para enfrentar os efeitos da seca sobre a saúde da população do estado. “Não só a expansão e o reconhecimento positivo dessa experiência como a própria consolidação do SUS determinaram o avanço e a regulamentação do trabalho dos ACS como profissão em 2002, através de lei especifica”, rememora. Em 2006, outra lei definiu o caráter público do processo seletivo para essa categoria profissional.
Segunda parada
Na prática, cabe ao ACS orientar a população quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis, realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea e acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade no território – ou na microárea, como as regiões geográficas são conhecidas. Funciona assim: há visitas mensais aos grupos prioritários, como crianças, idosos, gestantes ou pessoas com tuberculose. Em muitos casos, pode acontecer mais de uma visita para a realização da busca ativa, além do agendamento ou reagendamento de consultas e entrega de medicamentos. Há ainda a necessidade de atualizar o cadastro das famílias residentes naquele território. Mas a atividade é ainda mais abrangente do que está na letra da lei.
Rosângela chega para a segunda parada naquela manhã de novembro. Antes mesmo de ser recebida pela dona da casa, o cachorro Toddy vem ao seu encontro como se identificasse uma velha conhecida. Nessa residência, a ACS precisa entregar a guia de marcação dos exames pré-operatórios de seu Antônio Rodrigues. O lance íngreme de escadas não parece apropriado para o senhor de 65 anos, que vem sofrendo com um problema no joelho. A esposa dele, dona Maria Cecília Gonçalves, conta que já tentaram “trocar” de casa. “Mas tenho muito medo das enchentes que invadem as casas térreas. Se precisar, depois da cirurgia, eu chamo cunhado e irmão pra ajudar no sobe e desce”. Seu Antônio não se encontra. “Arrumou um trabalho na padaria”, atualiza dona Ciça, como é chamada. É ela quem recebe todas as orientações passadas por Rosângela, inclusive sobre a necessidade de ir com o esposo até a unidade básica com um documento de identificação para agendar um exame específico. O café e os biscoitinhos da roça não havia naquele dia, desculpa-se dona Ciça, mas ainda sobra tempo para uma conversa sobre as histórias da família e condições de vida.
Perto de meio-dia, a equipe segue para a casa de seu Adolfo dos Santos — o senhor para quem Rosângela deve entregar os remédios e a receita da história contada no início deste texto. No caminho, a cada dois passos, ela é abordada por um morador. Numa esquina, reconhece uma jovem ao telefone que interrompe a ligação no celular para conversar diretamente com a ACS. Estava feliz de encher os olhos porque finalmente conseguiu encaminhar o filho para oftalmologista e fonoaudiólogo, além dos exames de audiometria. Rosângela está a par do assunto e faz questão de saber todos os desdobramentos. O itinerário continua. Seu Adolfo não está em casa, mas alguém o viu na Associação de Moradores e é para lá que a equipe vai se encaminhar em breve.
Mobilizadores
“Nosso trabalho é 24 horas por dia sete dias por semana”, diz a ACS, sem reclamar. Como, de acordo com a normatização da profissão, o agente comunitário deve residir na área em que atua, é comum vê-los exercendo a profissão mesmo fora do horário oficial, das 8h às 17h. “Pode ser domingo ou feriado. Posso estar na feira. Sempre vem alguém para tirar uma dúvida, pedir orientação. Por mais que você não esteja com o uniforme. Porque a gente sabe que muitas vezes nós somos a única ponte que esse usuário tem com a unidade de saúde”, conta Rosângela. Anastácia reforça que o vínculo é importante e ajuda na relação de cuidado contínuo com o território. Ela lembra o carinho com que um dos moradores lhe recebe sempre que está em visita depois de ter descoberto que ela era neta de um grande amigo dele.
Para Wagner Souza, esse grau de proximidade é essencial para o trabalho. “A gente consegue entender a conjuntura familiar ou os motivos por que aquela senhora vive com pressão alta, por que aquela pessoa nunca está bem, por que aquela outra é agressiva”, diz. Além disso, há algo que, na sua opinião, corresponde ao principal papel do ACS. “O agente de saúde também é mobilizador, a gente tem que incentivar aquela população a mudar o estilo de vida e a reconhecer os seus direitos”. Anastácia concorda. Para ela, o ACS faz um trabalho de educação e promoção da saúde. “Ele tem um poder de mobilização avassalador porque entra nas regiões mais afetadas pela questão social e pela má distribuição de renda”, afirma, acrescentando que considera que há um interesse político claro na tentativa de desestabilizar os ACS.
Segundo o vice-presidente do Sindac-RJ, os gestores sabem a força do agente comunitário junto à população e, para ele, é isso que está sob ameaça com a nova Pnab. “E que, na verdade, sempre esteve”, explica. Wagner se refere a uma série de ações que há tempos vêm colocando em risco o trabalho dos ACS. A gota d´água aconteceu ainda no ano passado, com a assinatura das portarias 958 e 959 pelo Ministério da Saúde, que modificavam a equipe mínima de trabalhadores da Estratégia Saúde da Família determinando a substituição dos ACS por auxiliares ou técnicos de enfermagem. A repercussão negativa e a intensa mobilização dos agentes levaram à revogação das portarias (veja Radis 178). Apesar disso, os rumores continuaram e, em outubro de 2017, um documento síntese do 7º Fórum Nacional de Gestão da Atenção Básica propunha flexibilizar a composição das equipes nos territórios e defendia a fusão entre os ACS e ACE.
“Pnab destruidora”
O clima de instabilidade persistia. Em junho último, a aprovação na Câmara Federal de um projeto de Lei colocou os próprios ACS em lados opostos do ringue. De um lado, aqueles que acham que o PL dá certa estabilidade e garante direitos da categoria. De outro, os que veem o projeto como ameaça. Em reportagem na edição de julho de Radis, a presidente da Confederação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde (Conacs), Ilda Angélica, disse que a intenção do PL é assegurar a sobrevivência dos ACS como profissional de saúde. Segundo Ilda, a lei vai oferecer segurança jurídica às duas categorias e garantir que não exista Atenção Básica sem a presença dos agentes comunitários de saúde. Mas para Wagner, o PL não resguarda a categoria. “Tanto assim que a Pnab chegou destruidora. Parece até que foram feitos de forma combinada. Juntamente com a Pnab, o que o PL faz é inviabilizar a profissão do ACS”. O Projeto agora está tramitando no Senado.
Indagada sobre a questão dos ACS ser considerada o ponto crítico da reforma da Pnab, a pesquisadora da Ensp Celina Boga é enfática: “É um trabalho insubstituível e, como tal, não pode ser ‘negociado’ na nova Pnab”. Ao invés disso, ela sugere que o papel dos agentes precisa ser fortalecido através de sua qualificação permanente, como agente mobilizador que identifica, não só a determinação social dos problemas de saúde de uma comunidade, mas também “identifica/constrói/consulta usuários sobre ações de saúde concretas, necessárias e adequadas à determinada comunidade”. Como exemplo, ela cita exatamente a experiência dos ACS em Manguinhos, na luta pela paz, na identificação e responsabilização em situações de abuso de autoridade e violação de direitos individuais e coletivos e na identificação de situações limites que ocorrem entre indivíduos e famílias. “A ação diversificada e qualificada dos ACS não supera os dilemas do território, mas, sem dúvida, orienta a ação coordenada da equipe e do serviço de saúde”, indica.
Terceira parada
Associação de Moradores e Amigos da Vila Turismo. É lá que as agentes comunitárias encontram seu Adolfo. Rosângela o alcança sentado entre outros moradores, entrega-lhe o pacote de remédios e conversa com ele para algumas considerações — à noite, ainda irá telefonar para a irmã-cuidadora com as demais recomendações. Ali, na entrada da Associação, a ACS é recebida com abraços por uma ex-moradora da microárea que aproveita para perguntar pelo médico de quem sente muita falta. Também conversa com o senhor com problemas de locomoção, que quer tirar dúvidas sobre atendimentos. Mas há espaço também para as queixas da população, que ela escuta com paciência, prometendo encaminhar o que for possível à unidade básica.
De acordo com dados do Departamento de Atenção Básica (DAB/MS), no início de 2017, entre os 5.570 municípios brasileiros, havia 5.431 com agentes comunitários de saúde. No total, existem 260.755 ACS para responder a uma população de quase 194 milhões de pessoas. Ainda segundo o DAB, em janeiro deste ano, em torno de 333 mil ACS eram credenciados junto ao MS, outros 271 mil estavam cadastrados no sistema e 258 mil, efetivamente implantados. “Pouco ainda”, insiste Celina, “se considerarmos a extensão do país e as grandes diferenças regionais”. Tomando apenas o estado do Rio de Janeiro como exemplo, havia no começo do ano 15.703 ACS, cobrindo uma população estimada em 8.794.299 habitantes.
Greve e tablets
A visita a Manguinhos se deu exatamente na véspera da categoria entrar em greve no município, dia 21 de novembro. Entre os pontos reivindicados estão reposição salarial; garantia do salário dos meses de outubro a dezembro, além do décimo terceiro; manutenção de insumos e medicações nas unidades de saúde; o não-desmonte da saúde pública; a luta por “nenhum serviço a menos, nenhum profissional a menos”; a efetivação dos agentes comunitários de saúde e a recontratação dos agentes demitidos em consequência dos cortes. No Rio de Janeiro, como em outras capitais, a Atenção Básica foi entregue ao modelo de Organização Social (OS). “Nesses casos, a vulnerabilidade é muito maior”, diz Wagner apontando como reflexo imediato da nova Pnab a demissão de 59 agentes comunitários no município. “Isso já está acontecendo. Para se adequar à nova Pnab, só durante o mês de outubro, incluindo todas as categorias da AB, foram demitidos 179 profissionais na capital”.
Enquanto isso, o ministro Ricardo Barros costuma apontar como ponto positivo da reforma da Pnab a distribuição de tablets ou smartphones para todos os agentes do país, apostando na informatização para ampliar o papel dos ACS durante a coleta de dados nos territórios. “Os ACS vão poder lançar imediatamente as informações que coletam casa em casa. Mas é preciso que a unidade básica tenha também o computador com conectividade. Quer dizer, é todo um conjunto de esforços que será feito e que já está em andamento”, disse o ministro da Saúde, na audiência pública de agosto, elencando também como novidade da gestão informatizada a biometria dos funcionários e usuários para a criação dos prontuários eletrônicos.
Wagner torce para que toda essa tecnologia possa ser usada para melhorar a assistência à população, mas ele teme que isso sirva antes para burocratizar os serviços ou ainda como forma de controle dos trabalhadores. Hoje, os agentes comunitários têm que cumprir uma meta mínima de 75% de cobertura em sua microárea. Na volta da visita domiciliar, é preciso relatar, colocar no sistema e gerar um relatório de acompanhamento pelo qual serão cobrados posteriormente. “É importante para alimentar as informações que o médico e o enfermeiro irão utilizar. Mas não dá conta da riqueza do que vivemos no território”, diz Anastácia.
A julgar pelo que a equipe de Radis presenciou, o trabalho do ACS não cabe nos relatórios. “Os territórios são complexos, atritados, sistematicamente violentados de muitas formas diferentes. Não faltam problemas, de toda ordem, para todos os cidadãos”, conclui Celina Boga. “Ainda assim, é possível dizer que, do ponto de vista da política pública, há pleno reconhecimento de seus resultados sobre a saúde da população e consequentemente de sua importância”. As dificuldades de implantação do trabalho dos ACS de modo 100% eficaz existem, mas, para ela, é possível “ver, sentir e testemunhar” o compromisso de todos os membros das equipes com seu trabalho.
de saúde no Rio de Janeiro:
em defesa da categoria e contra
o desmonte da saúde pública. — Foto: Eduardo de Oliveira.
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