edicação em excesso, contenção, isolamento e preferência por tratamento em ambientes internos e asilares retratam o atendimento em saúde mental de adolescentes privados de liberdade, internados em unidades socioeducativas, muitos deles, usuários de álcool e outras drogas. A conclusão é do Levantamento Nacional dos Serviços de Saúde Mental no Atendimento aos Adolescentes Privados de Liberdade e sua Articulação com as Unidades Socioeducativas (USEs), realizado em 2008 e divulgado em junho, durante a 4ª Coneferência Nacional de Saúde Mental Intersetorial (Radis 97). Encomendado pelo Ministério da Saúde e Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República, em busca de subsídios para a promoção de políticas públicas e ações que viabilizem a superação das dificuldades encontradas no atendimento dessa população, e sob a coordenação dos pesquisadores Nilson do Rosário Costa, Paulo Roberto Fagundes da Silva e Marcelo Rasga Moreira, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz), o trabalho descreveu e analisou 236 (86,7%) das 272 unidades socioeducativas do país. “Esse foi talvez o primeiro estudo que avaliou precisa e profundamente as con- dições da oferta de atendimento em saúde mental desses adolescentes. Com esse enfoque, a pesquisa é inédita”, observa Paulo.
Segundo os pesquisadores, alguns estudos internacionais e nacionais apontam para uma alta prevalência de problemas na esfera da saúde mental entre adolescentes em conflito com a lei. Mas é preciso ter cautela para com esses achados, recomendam Nilson e Paulo. Eles explicam que os parâmetros utilizados na definição de transtorno mental são muitas vezes controversos, especialmente em contexto de privação de liberdade. “Ainda há grande lacuna de conhecimento acerca da relação saúde mental e estratégias de cuidado voltadas para adolescentes em conflito com a lei”, frisa Paulo. “Daí a necessidade e relevância desse levantamento”. Para os pesquisadores, cabe às equipes de saúde, devidamente capacitadas, avaliar a necessidade ou não de intervenção em saúde mental, que pode variar de acordo com a severidade do quadro. “Devemos lembrar que ansiedade e depressão, por exemplo, podem estar associadas à situação de enclausuramento, não podendo ser consideradas nesse caso um transtorno mental”, observam. O mesmo cuidado se deve ter quanto à medicação indicada no tratamento desses adolescentes. “A indicação de remédios deve ser criteriosa e não massiva, dada em larga escala, como normalmente acontece quando se trata de adolescentes internados em unidades socioeducativas”, apontam no texto.
Como instrumentos de pesquisa, eles usaram dois questionários: um voltado aos dirigentes de unidades socioeducativas de internação (USEs), buscando informações sobre a atenção em saúde mental oferecida aos adolescentes que se encontravam privados de liberdade; outro para os gestores de municípios sede das unidades, buscando mapear a rede de saúde mental e sua disponibilidade aos usuários em cumprimento de medidas socioeducativas. Eles também analisaram dados secundários dos ministérios da Justiça, Saúde e Planejamento (IBGE) no que tange à prevalência e cobertura dos serviços de saúde mental para essa população. “Tivemos respostas surpreendentes”, comenta Nilson. “Concluímos que a Reforma Psiquiátrica não alcançou esses ambientes”, lamenta Paulo.
O levantamento mostra que, em 2008, cerca de 16 mil adolescentes no Brasil cumpriam medida de internação (com prazo já definido por juiz, que não pode exceder três anos), ou estavam em internação provisória (com prazo de internação a ser definido, em período máximo de 45 dias). A proporção de adolescentes do sexo masculino era de 95%. Em 2007, a prevalência de adolescentes privados de liberdade era de oito por 10 mil habitantes, na idade entre 12 e 18 anos. Os estados com maior prevalência eram Amapá (30,5), São Paulo (18), Espírito Santo (15,5) e Rio Grande do Sul (11). Os de menor prevalência, Bahia (1,0), Amazonas (1,5) e Piauí (2). Segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), são consideradas adolescentes as pessoas entre 12 e 18 anos. Somente nessa faixa etária podem receber medidas socioeducativas (entre advertência, obrigação de reparar o dano, prestação de serviços à comunidade, liberdade assistida, inserção em regime de semiliberdade e internação).
O levantamento revelou existir uma forte correlação entre a prevalência de adolescentes privados de liberdade, ou seja, internados, com a prevalência de adultos cumprindo pena em presídios e delegacias nos estados brasileiros. “Quanto mais se prende adulto nos estados mais se prende adolescente”, ressalta Nilson. Na pesquisa, Nilson e Paulo avaliam que o ativismo do sistema judiciário na prisão de adultos infratores parece influenciar na adoção da penalidade mais extrema do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), que é a internação, aos adolescentes. “Essa é uma tendência e uma distorção”, comentam os pesquisadores. No lugar do excesso de privação de liberdade, eles defendem outras medidas previstas pelo ECA, como a prestação de serviços à comunidade, a liberdade assistida e a inserção em regime de semiliberdade, capazes de promover a ressocialização e diminuir o estigma sobre esses adolescentes. “É urgente a revisão desse processo. Nenhum país sério pode ter como melhor orientação prender adolescentes”, diz Nilson.
O cenário é complexo. Os dados retratam que alguns estados concentram maior número de unidades socioeducativas, especialmente São Paulo, Minas Gerais, Santa Catarina, Rio Grande do Norte e Rio Grande do Sul. Juntos, eles abrigam 133 unidades, o que equivale a 56% do total. Nesse contexto, se destaca o estado de São Paulo que concentra sozinho 30% das unidades. Não somente as USEs estão distribuídas de modo concentrado no país, como muitas delas (40%) custodiam os adolescentes em conflito com a lei em condições extremamente inapropriadas, de superlotação. “Essa condição é informada pela maioria dos estados, com exceção do Amapá, Roraima e Tocantins”, revelam os pesquisadores. A situação de superlotação é especialmente grave nas unidades de internação provisória: apenas 7% delas estão com capacidade ociosa (Tabela 1).
O país, assim, estaria precisando de mais unidades socioeducativas ou de novas políticas públicas voltadas para esses adolescentes em conflito com a lei, buscando minimizar a internação? Os pesquisadores não têm dúvidas de que há uma tendência de exagero no emprego da medida de internação. “Precisamos na verdade de políticas públicas mais humanizadas e menos excludentes”, responde Paulo. Para ele e Nilson, o fato de grande parte das USEs estar sob governança da Justiça — 126 (53%) estão ligadas às secretarias de Justiça ou similares; 63 (27%), à Assistência Social; 18 (8%), à Defesa Civil; 15 (6%), à área da Cidadania; e 14 (6%), a outras áreas — contribui para uma cultura de punição (Tabela 2). “Mudar essa cultura implica redistribuir a governança dessas unidades para outras áreas, como Educação e Assistência Social, e oferecer um tratamento mais adequado a esses adolescentes”, avalia Nilson.
Raio-x da saúde mental
A pesquisa aponta que todas as USEs oferecem serviços de saúde mental aos adolescentes por meio de dispositivos internos e externos às unidades. Entre as intervenções e serviços oferecidos, destacam-se avaliação em saúde mental da maioria dos adolescentes, acompanhamento psiquiátrico continuado, procedimentos de saúde mental realizados no âmbito interno das unidades, prescrição de psicofármacos e utilização de métodos de isolamento e contenção para manejar os problemas reportados como de saúde mental. Observa-se, porém, expressiva concentração em atividades realizadas estritamente no âmbito das unidades, como por exemplo, atividades ocupacionais (89 %), atividades de cultura e lazer (71%) e ensino fundamental (65,7 %).
Os dados mostram que a avaliação em saúde mental é realizada em 84,3% das unidades, e a maioria dessas avaliações (73,7%) é realizada por equipe multidisciplinar. “Depois que os adolescentes entram nas unidades, todos passam por uma avaliação da saúde mental, diferindo de países como Canadá, onde a avaliação acontece antes da deliberação judicial”, compara Nilson. Foi identificado ainda na pesquisa que um expressivo número de USEs (195) — ou seja, 83% — encaminha adolescentes com comprometimento associado ao uso de álcool e outras drogas, muito comum nesses ambientes, para serviços de saúde mental. Os pesquisadores destacam que a alta prevalência de álcool e outras drogas nessa população já havia sido destacada pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), em estudo realizado em 2003, sobre a situação de atendimento institucional dos adolescentes em conflito com a lei no Brasil. Na época, o trabalho constatou que 85,6% dos adolescentes privados de liberdade no Brasil faziam uso de drogas antes da internação, sendo que entre as drogas mais citadas estavam maconha (67,1%), álcool (32,4%), cocaína/ crack (31,3%) e inalantes (22,6%).
O comprometimento da saúde mental dos adolescentes relacionado ao uso de álcool e outras drogas é tratado, na maioria dos casos, nos serviços internos: 33,5% referem cuidado interno para esta área. Apenas 24,6% das USEs fazem referência aos centros de atenção psicossocial (CAPs), preconizados pela Reforma Psiquiátrica, cuja proposta é o acolhimento e a reinserção social dos sujeitos em dispositivos territoriais. (Tabela 3). “O percentual de unidades que têm os CAPs como referência para atendimento dos adolescentes usuários de álcool e outras drogas é significativo, mas ainda aquém do ideal, o que evidencia que a Reforma Psiquiátrica não entrou neste sistema”, reforça Paulo. Os dados revelam um sistema em transição para as referências externas, mas ainda marcado pelo excesso de medicação e práticas repressivas internas. “Ao que parece o cerne do problema é a política de institucionalização e consequente exclusão social dos adolescentes. Logo, a política a ser adotada é a de desinstitucionalização”, analisa Nilson.
Os acompanhamentos psicológicos, de enfermagem e de assistência social também fazem parte da oferta de serviços profissionais de quase todas as unidades, o que seria a princípio identificado como um fator positivo face ao caráter eminentemente multiprofissional e interdisciplinar que podem assumir as intervenções em saúde mental. Os pesquisadores revelam que 85% das unidades realizam avaliações psicológicas (incluindo laudos e pareceres); 92% oferecem assistência de enfermagem; e a assistência social está presente em 94,5%. Já as avaliações e acompanhamentos psiquiátricos ocorrem em 75% das USEs e 71,6% oferecem intervenções de caráter grupal (Tabela 4). Entre os profissionais em atividade nas USEs, em 2008, sobressaíram os psicólogos e assistentes sociais, encontrados em quase todas as instituições (95%). Os dados mostram que um terço das unidades possui médico psiquiatra em seus quadros e pouco mais da metade dispõe de enfermeiros. Já farmacêuticos estão presentes em 11% e terapeutas ocupacionais em 14,5% das unidades.
Mas a presença de diferentes profissionais nas unidades não implicou necessariamente frequente opção por serviços e práticas preconizados pela Reforma Psiquiátrica, uma vez que toda a estrutura está baseada na institucionalização. “O enclausuramento provoca alto nível de tensão e ansiedade que se enfrenta com medidas de contenção física e química”, observa Nilson. “A Psiquiatria é convocada para o papel de protagonista em uma modalidade de organização em que deveria ser coadjuvante”, analisa, ressaltando que a situação descrita reduz o potencial de reabilitação do sistema. Quanto ao uso de dispositivos externos, as unidades citaram em primeiro lugar o ambulatório psiquiátrico (42%); em seguida, o hospital psiquiátrico (39%); depois, o CAPs 1 (33%), que atende a uma região de até 50 mil habitantes; o leito psiquiátrico (31%); o Caps AD Tipos de intervenções e serviços internos e externos de saúde mental disponibilizados pelas USEs Serviços disponibilizados Frequência % Avaliação psiquiátrica 176 74,5 Avaliação psicológica 201 85,2 Acompanhamento psiquiátrico continuado 181 76,7 Acompanhamento psicológico continuado 203 85 Assistência de enfermagem 217 92 Assistência social 223 94,5 Grupos terapêuticos e de discussão 169 71,6 Trabalho com familiares 218 92,4 Tabela 4 Quanto mai s s e prende adulto no estado, mais se prende adolescente Nilson do Rosário Costa dos adolescentes. Logo, a política a ser adotada é a de desinstitucionalização”, analisa Nilson. Os acompanhamentos psicológicos, de enfermagem e de assistência social também fazem parte da oferta de serviços profissionais de quase todas as unidades, o que seria a princípio identificado como um fator positivo face ao caráter eminentemente multiprofissional e interdisciplinar que podem assumir as intervenções em saúde mental. Os pesquisadores revelam que 85% das unidades realizam avaliações psicológicas (incluindo laudos e pareceres); 92% oferecem assistência de enfermagem; e a assistência social está presente em 94,5%. Já as avaliações e acompanhamentos psiquiátricos ocorrem em 75% das USEs e 71,6% oferecem intervenções de caráter grupal (Tabela 4). Entre os profissionais em atividade nas USEs, em 2008, sobressaíram os psicólogos e assistentes sociais, encontrados em quase todas as instituições (95%). Os dados mostram que um terço das unidades possui médico psiquiatra em seus quadros e pouco mais da metade dispõe de enfermeiros. Já farmacêuticos estão presentes em 11% e terapeutas ocupacionais em 14,5% das unidades.
Mas a presença de diferentes profissionais nas unidades não implicou necessariamente frequente opção por serviços e práticas preconizados pela Reforma Psiquiátrica, uma vez que toda a estrutura está baseada na institucionalização. “O enclausuramento provoca alto nível de tensão e ansiedade que se enfrenta com medidas de contenção física e química”, observa Nilson. “A Psiquiatria é convocada para o papel de protagonista em uma modalidade de organização em que deveria ser coadjuvante”, analisa, ressaltando que a situação descrita reduz o potencial de reabilitação do sistema. Quanto ao uso de dispositivos externos, as unidades citaram em primeiro lugar o ambulatório psiquiátrico (42%); em seguida, o hospital psiquiátrico (39%); depois, o CAPs 1 (33%), que atende a uma região de até 50 mil habitantes; o leito psiquiátrico (31%); o Caps AD (31%), destinado aos que sofrem transtornos decorrentes do uso prejudicial de álcool e outras drogas; o CAPs 2 (30%), para atendimento de até 100 mil habitantes; a comunidade terapêutica (25%); o CAPs-I (14%), que se destina ao atendimento de crianças e adolescentes; a clínica particular (12%); e o CAPs 3 (2%), que funciona 24 horas por dia, todos os dias da semana, e pode dar cobertura para uma população de até 150 mil habitantes. A pequena demanda nos CAPs 3, segundo os pesquisadores, pode estar diretamente associada à baixa oferta dessa modalidade da atenção psicossocial no SUS.
Regulada pela Resolução 101/2001 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a comunidade terapêutica também apresentou alta utilização (25%), o que segundo os pesquisadores reforça a alta prevalência de problemas com álcool e outras drogas e, ao lado do uso de hospitais psiquiátricos e clínicas privadas, aponta para um padrão de utilização de instituições de caráter restritivo no sistema socioeducativo. “Ou seja, os adolescentes se movimentam entre dispositivos similares: das USEs para hospitais psiquiátricos, clínicas e comunidades terapêuticas, retornando para as unidades”, criticam Nilson e Paulo. No caso do manejo do uso prejudicial de álcool e outras drogas, os dados mostram ainda um modelo, não recomendado, de cuidado centrado na abstinência e na institucionalização.
Chamou igualmente a atenção dos pesquisadores o quanto os adolescentes são medicados de modo extensivo e cumulativo com antipsicóticos, ansiolíticos, antidepressivos e anticonvulsivantes. Os dados referentes à utilização de medicação psiquiátrica (Tabela 5) revelam que mais da metade das USEs (53,4% ) reportaram que até 10% dos adolescentes em cumprimento de medida de internação ou internação provisória estavam utilizando esses medicamentos, e 42 diretores de unidades informaram que 20% ou mais dos internos estavam utilizando antidepressivos. “Existem sérios indícios de expressivo uso de medicamentos em algumas unidades, cuja proporção de adolescentes usando antidepressivos chega a 80% dos internados”, conta Nilson. Ele e Paulo explicam que não há padrão dominante de uma ou mais classes de medicamentos. “Há unidades que chegam a receitar quatro tipos de medicamentos em elevada proporção para um mesmo indivíduo”, revelam.
Os dados comprovam que a composição multiprofissional das equipes das unidades, marcada especialmente pela presença de psicólogos e assistentes sociais, também não interfere nesse padrão de alta medicalização. E, apesar da ampla circulação de medicação psicotrópica no interior das unidades, apenas 11,1% delas assinalaram a presença de farmacêutico nas equipes, “o que fere as determinações da Portaria 344/1998 da Anvisa”, salientam os pesquisadores. Para ele, esse quadro é reflexo de uma cultura centrada na institucionalização, onde prevalecem altos níveis de tensão e ansiedade enfrentados erradamente com medidas de contensão físicas e químicas.
Na contramão da reforma
O levantamento trouxe à tona outras informações importantes quanto aos serviços de saúde mental ofertados aos adolescentes em conflito com a lei, reforçando que grande parte dessas unidades está na contramão da Reforma Psiquiátrica. Mais da metade das unidades (55%) informaram que utilizam práticas de contenção — métodos físicos ou mecânicos que impedem ou reduzem a mobilidade do paciente; e 60% fazem uso do isolamento — confinamento involuntário em uma sala ou área que o paciente não pode deixar — como procedimentos relacionados à saúde mental. “Há estudos, porém, nos EUA e na Europa, que comprovam alta mortalidade de pacientes contidos. É uma prática altamente perigosa”, alerta Paulo. No Brasil, tais procedimentos são regulados por normas específicas e protocolos clínicos, considerando-se que a existência deles em instituições tem efeitos deletérios físicos e psicológicos.
Nilson e Paulo ainda mostram que, além de habituais, essas práticas são rotineiramente determinadas por profissionais diversos: a começar por diretores, seguidos por psicólogos, assistentes sociais, médicos, monitores socioeducadores e até seguranças das instituições, “o que denota uma confusão quanto à necessidade desses tipos de procedimentos” (Tabela 6). “Se é uma prática de saúde, não poderia ser autorizada por guardas, diretores e outros profissionais que não são dessa área”, avalia Paulo. “Essas evidências permitem afirmar a existência de séria falha regulatória, tanto pública quanto profissional, em relação às decisões de contenção e de isolamento de adolescentes custodiados motivados por problemas referidos como de saúde mental”, constatam os pesquisadores.
Direitos restritos
Os dados do levantamento preocupam Nilson e Paulo, pois apontam para um conjunto de restrições e privações no que tange ao direito à saúde dos adolescentes em conflito com a lei, contrariando inclusive medidas legais. Eles lembram que o texto de construção do Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo (Sinase), lançado em 2006, indica a necessidade de “garantir a equidade de acesso da população de adolescentes que se encontram no atendimento socioeducativo às ações e serviços de atenção à saúde da rede do Sistema Único de Saúde”. Do ponto de vista da saúde mental, a Portaria do Ministério da Saúde nº 647, de 11 de novembro de 2008, que norteia a Política de Atenção Integral à Saúde dos adolescentes em conflito com a lei em regime de internação e internação provisória, preconiza a promoção de atenção psicossocial aos adolescentes direcionada aos agravos decorrentes da privação de liberdade e, em caso da necessidade de cuidados mais específicos, a utilização preferencial da rede extra-hospitalar do SUS. Além dessas iniciativas, vigora como parâmetro de atenção à saúde mental, com foco na atenção psicossocial, a Lei da Reforma Psiquiátrica (nº 10.216), de abril de 2001.
Diante desse cenário, Nilson e Paulo propõem no levantamento a integração efetiva dos CAPs e demais dispositivos de atenção em saúde mental ao sistema socioeducativo e demais políticas públicas sociais, “buscando a desinstitucionalização do sistema e a utilização das medidas de restrição de liberdade apenas como último recurso”. Para tanto, “as equipes de saúde de referência e as equipes internas das USEs devem manter, desde os primeiros momentos da internação, a articulação com os equipamentos sociais e sanitários dos locais de origem do adolescente”. Para eles, os adolescentes precisam ser considerados clientela prioritária dos serviços de saúde mental, pelo risco social associado, e devem ser incluídos em programas que garantam a continuidade de cuidados. “É preciso que todos os profissionais e equipes das unidades socioeducativas sejam capacitados nos princípios da atenção psicossocial e da Reforma Psiquiátrica”, orientam.
Gestão do sistema
Quanto à gestão e estrutura do Sistema Socieducativo, a proposta é adequá-lo às recomendações da Resolução 46/96 do Conanda, que limita o porte das unidades em módulos residenciais de até 40 adolescentes; intensificar transição da gestão do sistema socioeducativo para fora da área da Justiça; e estimular pesquisas para a construção de indicadores que possam aferir a qualidade do sistema socioeducativo em todo o território nacional. “É necessário produzir informação para avaliar qual a prevalência da mortalidade dos adolescente, dos transtornos mentais, da automutilação, de abuso sexual, de prisão em solitária, de tentativa de evasão e promover a supervisão por órgãos independentes e da sociedade civil, entra outras iniciativas que favoreçam a humanização do cuidado aos adolescentes sob custódia pública”, aponta Nilson. Ele lamenta que essa população somente seja lembrada quando emerge nos telejornais a notícia de rebelião.
Em relação à dinâmica interna das unidades, os pesquisadores recomendam evitar a concentração de atividades assistenciais e privilegiar os dispositivos de base territorial da rede de saúde mental do SUS, a exemplo dos CAPs; capacitar as equipes de saúde nos princípios da Reforma Psiquiátrica e da abordagem técnica multiprofissional, inclusive para minimizar a abordagem farmacológica da atenção em saúde mental; e instituir mecanismos regulatórios para as equipes, em relação à contenção e ao isolamento motivados por problemas referidos como de saúde mental. “É preciso, a partir de uma primeira avaliação, buscar o retorno do adolescente ao local de origem e utilizar os recursos tanto da saúde quanto da assistência social para um acolhimento mais qualificado, pois são pessoas em situação de vulnerabilidade social”, observa Paulo.
Quanto à integração com a rede de saúde mental dos municípios, eles apontam para a necessidade de aumentar a cobertura de CAPs nos grandes municípios; ampliar a integração da rede de atenção psicossocial e de outros dispositivos de saúde mental com o Sinase; evitar a utilização de hospitais psiquiátricos no manejo das crises; aumentar a cobertura de referência de leitos psiquiátricos em hospital geral para as situações de crise; e estimular estados e municípios a cumprirem a Portaria 647/2008.
E, quanto a linhas de pesquisas a serem desenvolvidas, a recomendação é realizar outros estudos sobre a prevalência de transtornos mentais na população de adolescentes em conflito com a lei; identificar os fatores de risco e proteção em relação à ocorrência de atos infracionais por adolescentes e crianças; desenvolver indicadores de avaliação da humanização e qualidade do sistema socioeducativo em todo o território nacional; analisar os modelos de sistemas socioeducativos internacionais; e avaliar experiências nacionais bem sucedidas de articulação entre o sistema socioeducativo e as redes municipal e regional de atenção à saúde mental.
Além de Nilson do Rosário Costa, Paulo Roberto Fagundes da Silva e Marcelo Rasga Moreira, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz), coordenadores, integraram a equipe que realizou a pesquisa Ana Luísa Lemos Serra, Fábio Tomasello Guimarães, Lílian Cherulli de Carvalho, Maria Cristina Correa Lopes Hoffmann e Thereza de Lamare Franco Netto, do Ministério da Saúde, e Marcus Vinícius de Almeida Magalhães, da Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República.
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