A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua (Pnad) do primeiro trimestre de 2023, do IBGE, estima que 23% das pessoas de 5 anos ou mais que foram infectadas pela covid-19 persistiram com sintomas um mês após a infecção. Ou seja, a quantidade de brasileiros e brasileiras, hoje, que convivem com sintomas variados é enorme e ao mesmo tempo alarmante para a saúde pública nacional. Muitas acabam não recebendo tratamento adequado por falta de diagnóstico. 

Os sintomas mais comuns foram: fadiga (39,1%), perda/alteração de olfato e paladar (28,8%), dor no corpo/muscular ou nas articulações (28,3%) e problema de memória/atenção ou dificuldade na fala (27,1%).

Nesta reportagem, você vai conhecer o trabalho de dois ambulatórios especializados em cuidados pós-covid ainda em funcionamento no Brasil: um na Universidade Estadual do Pará (UEPA) e outro na Universidade Federal de São de Paulo (Unifesp). Todos atendem pelo SUS e ajudam pessoas que ficaram com sequelas, anos depois da primeira infecção. Vai entender também por que o vírus faz um estrago tão grande no corpo humano e como a utilização de condutas simples em consultório podem ajudar no diagnóstico de condições pós-covid.

Inflamação persistente

De acordo com o Ministério da Saúde, as condições pós-covid são definidas como “sinais, sintomas ou condições que continuam ou se desenvolvem quatro semanas ou mais após a infecção inicial pelo SARS-CoV-2”. Mas por que o vírus faz uma bagunça tão grande? 

Camilla Costa, fisioterapeuta e doutoranda em biologia parasitária da Amazônia, do ambulatório da UEPA, explica que após infecções virais é comum novos quadros de saúde surgirem. Apesar de compreender que tudo em relação à covid-19 é recente, ela conta que alguns estudos afirmam que mesmo após o fim do ciclo agudo do vírus ainda restam fragmentos no corpo, como no intestino, no sistema nervoso central e nos linfonodos, o que leva a uma inflamação persistente. 

Essa inflamação gera uma resposta imune desregulada, na qual o organismo começa a atacar as próprias estruturas. Além disso, também pode gerar uma disfunção endotelial. “O endotélio é aquele tecido que reveste nossos vasos sanguíneos. Como há dano nesse tecido, que está presente em todo corpo, a gente diz que a covid longa é sistêmica”, explica. A disfunção endotelial também é capaz de desorganizar o sistema nervoso autônomo, gerando queixas como taquicardia, falta de ar, problemas gastrointestinais, náusea e sensação de desmaio.

Na sua pesquisa de doutorado, a fisioterapeuta avalia o dano muscular após a covid-19. A fadiga, muito comum entre seus pacientes, pode ser explicada por um mecanismo de uso inadequado da contração muscular, atividade que requer muita energia do corpo. “Com a fibra muscular destruída, a mitocôndria [organela responsável por gerar energia] também é danificada . Como há essa lesão persistente, o sistema nervoso central tenta compensar, para que a pessoa faça suas atividades, mas isso acontece de forma ineficiente”, afirma. 

Ela conta que por isso há uma lesão inflamatória a nível metabólico e muscular constante, fazendo com que o paciente fique cansado e com dor no corpo. “A pessoa vai lavar a louça e precisa ficar parando, porque se sente muito cansada. Tudo se torna mais desgastante para ela”, compartilha um relato comum.

Em maio de 2020, quando o ambulatório foi aberto, a quantidade de inscrições online chamou a atenção da equipe de fisioterapia: em três dias foram mais de mil cadastros. Entre 2020 e 2021, as queixas mais comuns eram: alteração no olfato, falta de ar, dor de cabeça, dor no peito e esquecimento. A partir de 2022, cansaço generalizado, dor de cabeça e problemas de memória se tornaram mais presentes. “Hoje a gente já não observa mais tanto os problemas respiratórios”, avalia.

Entre 2020 e 2024, a equipe de fisioterapia atendeu 887 pacientes. Cada pessoa era acompanhada por cerca de três meses com sessões de fisioterapia cardiorespiratória. Atualmente, o ambulatório funciona de segunda a sexta, em Belém, no Pará [Saiba como acessar esse e outros ambulatórios pós-covid em funcionamento no país clicando aqui].

Mudança no perfil dos pacientes

O ambulatório pós-covid do Hospital São Paulo da Unifesp foi inaugurado em junho de 2020 para atender às pessoas que recebiam alta de internações na instituição. Em 2020 e 2021, o espaço chegou a atender 40 pessoas por dia. Os pacientes eram encaminhados para consulta duas semanas após a saída do hospital. Com a alta demanda, foi necessário aumentar o espaço de tempo da consulta para um mês. 

Funcionava assim: de manhã a pessoa era avaliada pela fisioterapia, que realizava teste da caminhada, do degrau, avaliação de força muscular respiratória e periférica, espirometria (essencial para diagnosticar e monitorar doenças nos pulmões), entre outros. À tarde, era atendida por residentes da clínica médica e pneumologistas. “A gente discutia todos os casos e tomava a decisão se o paciente ainda precisava de oxigênio, repetir algum exame, ser encaminhado para o centro de reabilitação ou se recebia uma cartilha para fazer reabilitação em casa”, explica Eloara Campos, professora de pneumologia e coordenadora do ambulatório.

Por não haver estrutura suficiente, os funcionários do serviço criaram uma cartilha com orientações para que os pacientes pudessem realizar os exercícios sozinhos. “Esse paciente vinha pós-alta, depois entre três e seis meses, depois um ano e, dependendo, ele ia de alta ou continuava no ambulatório, caso não tivesse vaga em outra especialidade que a gente julgava necessária para continuar o acompanhamento. Então a gente seguia mais ou menos cada paciente por um ano”, conta.

Até o início de 2023, o ambulatório tinha foco nesses pacientes que saíam de internações, em que, muitas vezes, ficaram intubados, com necessidade de oxigênio. Com a vacina e a presença de casos menos graves, a médica conta que o perfil de sintomas foi mudando. 

“Começaram a ter um pouco de sintomas disautonômicos, a reclamar de uma fadiga que eles não tinham no começo. A referir que não estavam conseguindo voltar a trabalhar, porque tinham cansaço, mas o pulmão não explicava o cansaço”, relembra. Eloara relata que os pacientes não estavam melhorando, como acontecia no início do ambulatório. Na verdade, eles tinham melhorado da internação, mas começaram a ter novas queixas. “Pacientes também com covid leve estavam com muitas queixas relacionadas à fadiga e alteração de memória”, lembra. 

Os sintomas disautonômicos mencionados pela pneumologista e pela fisioteapeuta Camila acontecem quando o sistema nervoso autônomo, responsável pela pressão arterial, batimentos cardíacos, respiração, vontade de ir ao banheiro, entre outras funções vitais, está descompensado, gerando sintomas como taquicardia, suor, vontade de vomitar, vista turva, dificuldade de ficar em pé [Leia sobre disautonomia na Radis 248].

Menos encaminhamentos

Foi aí que o grupo tentou, em 2022, um edital do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) para estudar pacientes com covid longa. Em 2023, a demanda diminuiu e a fisioterapia foi suspensa. Atualmente, são realizadas cerca de dez consultas a cada duas semanas. 

Quando questionada se a demanda vem diminuindo por que os profissionais não sabem encaminhar para o ambulatório pós-covid, a médica afirma: “Sempre fico me perguntando sobre isso… Se o paciente veio pela pesquisa, ele se sentiu ‘órfão’ no sistema? Será que o paciente não está sendo diagnosticado ou não valorizado como um paciente com covid longa? Ou mesmo que alguém faça diagnóstico, alguém fala assim: ‘não tem o que fazer, você vai continuar com essa queixa’”, pondera.

A médica avalia que vários problemas podem acontecer para a baixa demanda de novos pacientes: a atenção primária pode não pensar em covid longa ou pode encarar esse paciente com alguma doença psicossomática, por exemplo. 

A fisiologista do exercício afirma que também pode acontecer de o paciente já ter outras comorbidades e incluírem as novas queixas junto com doenças antigas. E tem aqueles em que os médicos nem imaginam que podem ter desenvolvido condições pós-covid ou nem sabem da existência do ambulatório especializado para fazer o encaminhamento. 

“Eu entendo que não tem sentido todo o paciente vir para a universidade, para um centro de alta especialidade. A gente tem que receber pacientes que são de difícil manejo, de difícil diagnóstico. Não vai ser o paciente que tem poucos sintomas, que às vezes consegue trabalhar, que vai vir pra gente”, explica. 

Para ela, o paciente que pode se beneficiar do ambulatório é aquele que “tem uma incapacidade maior para as atividades normais, de casa, do trabalho”. “Aquele paciente que precisa ter uma atenção mais detalhada em relação a mal-estar pós-esforço, a fadiga persistente, para controlar melhor os sintomas e tentar restituir ao paciente uma vida mais próxima do normal”, afirma [Leia sobre as dificuldades para obter o diagnóstico adequado clicando aqui].

Outra possibilidade levantada pela médica e solicitada ao Ministério da Saúde em novembro de 2024, através de um ofício, ainda sem resposta, é que haja a criação de um centro de alta complexidade onde o conhecimento elaborado pela universidade possa ser disseminado para a atenção primária. “Nós, que estamos num hospital de alta complexidade podemos estruturar um programa de educação continuada para a atenção primária. E não só em relação à Covid longa, mas à síndrome de fadiga crônica”, explica. 

Síndrome da Fadiga Crônica

A encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica é uma das graves sequelas que podem ser desencadeadas após uma infecção viral, o que prejudica o modo como o corpo utiliza o oxigênio, fazendo com que a pessoa sinta uma fadiga incapacitante, mal-estar após esforço, sono não-reparador, névoa mental [sintomas que afetam a cognição] e, em muitos casos, taquicardia, problemas gastrointestinais, dificuldade de ficar em pé, náusea e sensação de desmaio.

“Todas as vezes que você avalia um paciente com covid longa, você tem que descartar outras doenças que justifiquem os sintomas. A atenção primária tem esse papel”, orienta. E exemplifica: “O paciente tem fadiga, mal-estar pós-esforço, intolerância a ficar em pé, fica taquicárdico. Vou pedir exames cardiológicos, respiratórios, para entender se ele não tem nenhuma doença que justifique. Se não tem nenhuma alteração nos exames complementares, então, isso pode ser covid longa”.  

A médica diz que é comum esse tipo de paciente ser considerado “poliqueixoso” ou “psiquiátrico”, porque relata sintomas variados que, às vezes, parecem doenças separadas. “E a gente se esquece que é essa junção que vai fazer a gente pensar em covid longa, síndrome de fadiga pós-viral”.

Eloara orienta que é preciso atenção na hora de interpretar o que o paciente conta. “Ele não vai dizer que tem intolerância ortostática. Ele vai dizer que fica cansado o dia inteiro, querendo se deitar, procurando uma cadeira o tempo inteiro, que se sente fraco, confuso”, diz. “Eu preciso saber se ele fica suado, quanto tempo consegue ficar em pé, se tem náusea”.

Uma dica é deixar o paciente falar por alguns minutos, enquanto o médico anota todos os sintomas e depois entende a ordem cronológica de cada um deles. É possível sistematizar melhor com um questionário de síndrome da fadiga crônica, por exemplo, disponível no site dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos. 

Outro teste que dá para fazer no consultório é o teste Nasa Lean, que deixa o paciente em pé por dez minutos e avalia os sinais vitais: se os batimentos aceleram, se a pressão cai. A professora também indica fazer uma avaliação neurológica, escutar as queixas e entender se a demanda é cardiológica, respiratória ou neurológica.

“Se o paciente tem muita queixa de taquicardia, palpitação, você vai ter que pedir eco, holter. Aí você vai decidir se precisa de um teste de inclinação. Dos exames respiratórios, uma prova de função pulmonar, principalmente se foi hospitalizado, para saber se ele tem sequelas. Analisar a oximetria”, lista.

Do ponto de vista de exames neurológicos, ela lembra que algumas dessas doenças neurológicas podem surgir após quadros virais. “Uma ressonância de crânio vai ter que ter, se tiver queixa neurológica. Eu preciso excluir, por exemplo, esclerose múltipla, que dá fadiga”, orienta.

Depois do diagnóstico

Dependendo da condição desenvolvida após infecção por covid-19, é possível manejar os sintomas com mais ou menos sucesso. No caso da síndrome da fadiga crônica, que gera neuroinflamação e agressão às mitocôndrias, ainda não há cura nem tratamentos com evidências científicas robustas. O mais indicado é orientar a pessoa a realizar, sempre que possível, o pacing. Isso significa: distribuir melhor o uso da energia diária nas atividades, para evitar o mal-estar pós-esforço [Post-Exertional Malaise (PEM), em inglês].

O mal-estar pós-esforço é a piora intensa e desproporcional dos sintomas após esforços físicos, mentais ou emocionais, mesmo leves, como uma conversa mais longa, uma espera em um local barulhento e com muita iluminação. Diferente do cansaço comum, esse agravamento pode surgir até 72 horas depois da atividade e durar dias ou semanas, com aumento da fadiga, impaciência, dores, confusão mental, dificuldade para dormir e sensação de adoecimento geral.

“Se não aprender a fazer o pacing, que é o planejamento de energia, posso inventar qualquer suplemento, posso dar qualquer remédio, que nada vai funcionar”, alerta a professora da Unifesp. Depois de ajudar o paciente a reorganizar o uso da energia diária, a médica ressalta a necessidade de se conhecer o que está sendo estudado na literatura que pode ser testado naquele paciente. “Por ser uma terapia off-label, o paciente tem que estar aberto a tentar e a gente explicar qual é o potencial benefício, já que não há nenhum tratamento respaldado na literatura, que diz que melhora covid longa”.  A terapia off-label é quando uma medicação testada para uma condição acaba amenizando sintomas de outra.

Eloara alerta que não há garantia de como cada tratamento vai funcionar, porque também é importante levar em conta outras medicações que a pessoa já usa, assim como outras questões de saúde. “O paciente precisa entender que eu não sei até aonde vai chegar aquela melhora”, reforça a importância de alinhar as expectativas. 

O diagnóstico precoce é essencial para evitar o agravamento dos sintomas, porque é frequente a prescrição de atividades físicas, o que pode piorar a fadiga, fazendo com que a pessoa não saia mais da cama. “Quanto mais precoce eu penso em síndrome da fadiga crônica, há menos chances de sequelas por má orientação do paciente”, afirma. 

A médica acrescenta ainda que o diagnóstico precoce favorece uma reorganização da vida e compreensão dos novos limites. “Precisa ter esse diagnóstico até para as pessoas entenderem sobre flexibilidade de carga horária no trabalho, ajuste de presencial com home office, diminuição de jornada de trabalho”, exemplifica. 

Saúde mental

O conhecimento das condições pós-covid é essencial também para profissionais que atuam na saúde mental, já que a fadiga persistente pode ser confundida com depressão e a taquicardia (presente na disautonomia) com ansiedade. 

A professora da Unifesp considera importante pensar nas condições pós-covid, principalmente, quando o psiquiatra troca medicamentos várias vezes por diagnósticos de ansiedade, depressão ou bipolaridade e não há melhora na fadiga. “Às vezes ele melhora o humor, estabiliza sintomas de ansiedade, mas a fadiga continua sendo muito persistente, junto da queixa do mal-estar pós-esforço”, diz. 

Ela reforça que quando o paciente está sendo acompanhado e não está tendo resposta ao tratamento por uma doença psiquiátrica, é necessário que o psiquiatra revisite o diagnóstico e entenda se a resposta inadequada ao tratamento está sendo porque há síndrome de fadiga crônica e não apenas pelo escopo da ansiedade e depressão, que também podem vir juntas. Já que a perda de funcionalidade, emprego e vínculos, de forma crônica, pode levar naturalmente a um adoecimento também mental. Por isso, é importante saber o que causa o quê.

Condições pós-covid