2020 era para ser o ano em que era para ser o ano em que celebraríamos o cumprimento das metas 90-90-90 da Assembleia Geral das Nações Unidas: testar 90% de todas as pessoas vivendo com HIV, oferecer terapia antirretroviral ininterruptamente a 90% das diagnosticadas e reduzir a carga viral a níveis indetectáveis em 90% daquelas em tratamento. Como o tempo verbal da abertura deste texto indica, a expectativa não se concretizou, em parte devido ao surgimento da covid-19 — que interrompeu não somente planos individuais, mas também políticas de saúde pública. O Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (Unaids) alerta que a resposta global à aids estava fora do caminho antes mesmo da pandemia, mas ressalta que a rápida disseminação do coronavírus criou contratempos adicionais.
No relatório “Vencendo as Pandemias com as Pessoas no Centro da Resposta”, lançado em 26 de novembro de 2020, o Unaids informa que alguns países da África Subsaariana, como Botswana e Eswatini, alcançaram ou mesmo superaram as metas estabelecidas para 2020, mas muitos outros ficaram para trás. É o caso do Brasil, que até junho do ano passado tinha 920 mil pessoas vivendo com HIV, segundo o Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde de 1 de dezembro: 89% tinham sido diagnosticadas, 77% estavam em tratamento com antirretroviral e 94% daquelas em tratamento apresentavam carga viral indetectável.
“Observamos um déficit no alcance das metas 90-90-90, principalmente no que diz respeito ao acesso à terapia antirretroviral, de 77% entre os diagnosticados, e à supressão viral, de 72% entre os diagnosticados”, analisa Adele Benzaken, médica sanitarista que esteve à frente do então chamado Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das ISTs, do HIV e Hepatites Virais do Ministério da Saúde entre 2016 e 2019. Benzaken foi exonerada pelo presidente Jair Bolsonaro poucos dias depois da posse dele, em janeiro daquele ano. À época, o ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, afirmou à imprensa que a prevenção do HIV não deveria “ofenderas famílias” e apagou da internet uma cartilha voltada à saúde de homens transexuais.
Em maio de 2019, o governo retirou a palavra aids do nome do departamento, que passou a ser Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. “Para mim, o desmonte da atenção no Brasil começa com a retirada das palavras HIV e aids do nome do departamento, como se quisessem esconder sua existência”, analisa a médica sanitarista, atualmente consultora do Unaids. “O governo Bolsonaro nega a existência das populações-chave para o HIV/aids, não se refere a elas em nenhuma mensagem direta. Sem a inclusão dessa população, a resposta passa a ser pífia”.
O conselheiro nacional de Saúde Moysés Toniolo, integrante da Articulação Nacional de Luta contra a Aids(Anaids) e da Rede Nacional de Pessoas Vivendo com HIV/aids, também acredita que a mudança na estrutura foi simbólica do que viria a seguir. “O Brasil deixou de ter um departamento de IST e aids para ter um departamento conjugado de diversas patologias. Tirou foco, tirou prioridade da política de IST e aids”, avalia. Desde então, o movimento social vem denunciando paralisação de fóruns de discussão entre governo e sociedade civil, censura a campanhas de prevenção, interrupção temporária no fornecimento de diversos medicamentos, e suspensão de teste de HIV, monitoramento de CD4 [células do sistema imunológico, cujo acompanhamento é feito por quem vive com HIV/aids] e exames de genotipagem do HIV e da hepatite C.
“Houve desabastecimento de medicamentos em 2019. Faltou antirretroviral no Ceará em 2020. No final de 2020, foram suspensas coletas de amostras para exames de genotipagemdo HIV e da hepatite C, que detectam a resistência genotípica em pacientes em uso de terapia antirretroviral, por baixíssimo desempenho técnico do ministério para realizar um simples edital de compra. O governo acabou com a Comissão Nacional de IST, HIV/Aids e Hepatites Virais(Cnaids) e com a Comissão Nacional de Articulação com Movimentos Sociais (Cams)”, lista Moysés.
“Precisamos pensar no HIV pela perspectiva de classe. Sempre questionando: quantas das mais de 900 mil pessoas vivendo com HIV no país tem uma boa alimentação, saneamento básico, transporte para ir até o local de tratamento, ou até mesmo água potável?”
Lucas Raniel, do canal do YouTube Falo Memo
Pandemia declarada
No meio da luta contra a pandemia de HIV/aids, outra pandemia foi declarada — a de covid-19. “O constante desmonte e descaso da saúde pública nas questões do HIV/aids vem acontecendo ao longo de alguns anos, porém se intensificou nos últimos dois, e muito mais com a chegada da covid”, avalia o publicitário Lucas Raniel, que fala sobre como é viver com HIV em seu canal no Youtube Falo Memo (youtu.be/EM0PrqhGbaY) e em sua conta no Instagram (@lucasraniel_).
“Recebo milhares de mensagens com histórias de pessoas do Brasil todo que já ficaram sem medicamentos, sem exames, dentre outras questões, e por ouvir essas histórias fico com medo, sim, de em um futuro isso afetar a grande parcela de pessoas vivendo com HIV”, conta Lucas, ressaltando o privilégio de acompanhar sua saúde em um Centro de Referência e Treinamento em IST/Aids na cidade de São Paulo. “Precisamos pensar no HIV pela perspectiva de classe. Sempre questionando: quantas das mais de 900 mil pessoas vivendo com HIV no país tem uma boa alimentação, saneamento básico, transporte para ir até o local de tratamento, ou até mesmo água potável?”
Moysés tem relatos de fechamento de serviços durante apandemia, principalmente dos especializados em IST/aids, o que segundo ele afetou prevenção, diagnóstico e tratamento de HIV, hepatites virais e outras infecções sexualmente transmissíveis. Ao desmonte dos serviços, diz ele, somou-se o deslocamento de profissionais da saúde para atender pacientes com covid. “Certamente haverá um impacto negativo sobre o ano de 2020 na resposta ao HIV/aids no Brasil”, afirma à Radis.
Em grande parte do período, enquanto se buscava o isolamento social, muitas pessoas foram levadas a não cumprir com suas agendas de consulta e exames periódicos relacionados ao monitoramento do quadro clínico do HIV ou tiveram suas datas desmarcadas unilateralmente. “Em conversa com profissionais do principal serviço especializado de Salvador, soube que muitos pacientes do interior da Bahia abandonaram o tratamento porque o transporte rodoviário intermunicipal ficou paralisado. Isso possivelmente aconteceu em outros lugares.”
Testes de CD4 e carga viral para aqueles diagnosticados recentemente também foram paralisados por meses, segundoo conselheiro — quanto menos linfócitos CD4, maior a vulnerabilidade do sistema imunológico e maior o risco de complicações.
Os relatos são confirmados por números do Unaids, que atesta, por exemplo, queda de novos diagnósticos de HIV e de início da terapia antirretroviral no mundo. Um estimado de26 milhões de pessoas estavam em tratamento até meados de junho de 2020, uma alta de 2,4% em relação ao final de 2019. Para comparação, no semestre anterior (janeiro a junho de 2019), o aumento de pessoas em tratamento foi de 4,8%.
“O documento do Unaids demonstra que houve um declínio no acesso a tratamento, especialmente em relação à testagem, o que inclui gestantes e pode levar a um aumento da transmissão vertical do HIV”, observa Benzaken. Uma solução, indica a sanitarista, seria ter oferecido mais autotestes, incorporados ao SUS quando ela ainda comandava o departamento. Mas o quantitativo distribuído em 2020, segundo Benzaken, foi menor do que o de 2019. A modelagem do impacto de longo prazo da pandemia na resposta ao HIV feita pelo Unaids mostra que poderia haver entre 123 mil e 293 mil novas infecções por HIV e entre 69 mil e 148 mil mortes adicionais relacionadas à aids de 2020 a 2022, a depender do tempo de interrupção dos serviços.
Medicamento na bolsa
“A reação a esse momento dramático que vivemos no Brasil foi extremamente tímida”, comenta Benzaken. Um avanço apontado pelos entrevistados da Radis foi a dispensação de medicamentos para em torno de três meses, estratégia que já vinha sendo implementada antes da pandemia por pressão dos movimentos sociais e recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS). Em 2020, 77% das pessoas em tratamento saíram da farmácia levando na bolsa antirretrovirais suficientes para entre 60 e 90 dias; em 2019, eram 48%. “A dispensação de medicamentos para três meses facilita muito. Não faz sentido uma pessoa que vive com HIV, tem uma boa adesão e nunca teve alteração nos exames de carga viral e CD4 precisar visitar o serviço mensalmente para carga viral e CD4 precisar visitar o serviço mensalmente para retirada de medicamento”, comenta Lucas.
Por outro lado, a Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP), método que consiste na tomada diária de um comprimido para prevenir a infecção em populações-chave, continua com acesso limitado — a um total de 26.764 brasileiros. No ano em que a estratégia foi incorporada ao SUS, o país registrou 8.108 usuários; em 2019, foram 8.536 a mais; em 2020, mais 10.120. Para Benzaken, “o aumento de novos usuários é pífio e puxado por ações do estado de São Paulo”.
Medo da covid
No início da pandemia, havia dúvidas se pessoas vivendo com HIV/aids estariam mais vulneráveis ao novo coronavírus. “Sempre estive muito antenado nas notícias referentes a covid-19 e HIV. Desde o começo me mantive informado por meio de fontes seguras e de alguns profissionais da infectologia que tinham contato constante com artigos científicos”, relata Lucas. Mais recentemente, estudos mostraram que aqueles em tratamento adequado contínuo e sem comorbidades apresentam mortalidade e acometimento da doença iguais aos da população em geral.
A questão agora, aponta o publicitário, é a vacinação: “São muitas dúvidas e poucas respostas. Mas sempre tento me manter calmo e seguro da informação que repasso para meu público, pois nele existem pessoas que já viviam o constante medo e a não aceitação do HIV, e com a chegada da covid isso se intensificou”, conta. O Ministério da Saúde incluiu pessoas vivendo com HIV maiores de 18 anos e com contagem de linfócitos T-CD4 abaixo de 350 células/mm3 no grupo prioritário na segunda edição do Plano Nacional de Operacionalização da Vacinação contra a Covid-19.
Reconstrução da resposta
A médica sanitarista argumenta que a pandemia de covid-19 não deve ser usada por nenhum gestor para explicar a diminuição no ritmo de resposta ao HIV, porque é fundamental garantir acesso a prevenção, testagem e tratamento mesmo durante crises. “São inúmeros os exemplos no Brasil e no mundo da manutenção de serviços de saúde abertos com todas as proteções necessárias”, indica, citando possibilidades como clínicas com horário estendido, telemedicina (consultas por telefone, videoconferência e WhatsApp), entrega de medicamentos por correios ou em centros comunitários.
“O novo coronavírus trouxe danos aos serviços, agora é hora de pensar em uma reconstrução do programa”, diz.
A questão, para ela, é como fazer isso em um governo que ignora populações-chave. “A sociedade tem papel extremamente importante de retomar essa pauta, de reivindicar essa abordagem.”
Lucas, que trata do tema em suas redes sociais, opina que “a comunicação violenta, baseada no medo e no moralismo, que é utilizada até hoje” afasta as pessoas da conversa. “Usar terminologias ultrapassadas, termos bélicos, para comunicar uma pauta tão delicada como a do HIV nos transforma em alvos constantes dessa luta. Devemos lembrar que a luta deve existir, mas não contra nossos corpos, e sim contra a desinformação, o preconceito e a sorofobia”, pontua.
Novas metas para 2025
Atrasado no cumprimento das metas do Unaids para 2020, o Brasil ainda deve correr atrás de novos parâmetros propostos pela organização. As metas para 2025 se concentram em três eixos: alta cobertura de serviços de HIV e de saúde reprodutiva e sexual, políticas centradas nas pessoas, especialmente as em maior risco e marginalizadas, e remoção de leis punitivas e redução do estigma e da discriminação.
Os países devem alcançar 95% de uso da prevenção combinada, 95% de pessoas vivendo com HIV diagnosticadas, 95% das diagnosticadas em tratamento, 95% das em tratamento com carga viral indetectável, 95% de cobertura de serviços para eliminação da transmissão vertical e 95% das mulheres com acesso a serviços de HIV e saúde sexual e reprodutiva. O objetivo final é celebrar em 2030 o fim da aids como uma ameaça à saúde pública.
Metas da UNAIDS para 2025
- 95% de uso da prevenção combinada
- 95% de pessoas vivendo com HIV diagnosticadas
- 95% das pessoas diagnosticadas em tratamento
- 95% das pessoas em tratamento com carga viral indetectável
- 95% de cobertura de serviços para eliminação da transmissão vertical
- 95% das mulheres com acesso a serviços de HIV e saúde sexual e reprodutiva
SAIBA MAIS Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde (1/12/2020) https://bit.ly/2QJvApH Vencendo as pandemias com as pessoasno centro da resposta, do Unaids (em inglês) https://bit.ly/3s38fgD
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