Em 17 de janeiro de 2022, uma segunda-feira de verão, o Brasil completou um ano desde que a enfermeira Mônica Calazans recebeu a primeira dose da vacina contra a covid-19, dando a largada na imunização. No final do dia seguinte, uma terça-feira (18), o país registrou o recorde de novos casos conhecidos em 24 horas desde o início da pandemia, na onda desencadeada pela variante ômicron, com cerca de 132 mil novos registros — nesse dia, a média móvel chegou à marca de 83.630 novos casos, superando o pico de junho de 2021, quando foi contabilizada a média de pouco mais de 77 mil infecções. Novos recordes de casos seriam batidos nos dias seguintes, entre o fim de janeiro e o início de fevereiro — em 3 de fevereiro, foram mais de 286 mil diagnósticos positivos em 24 horas.
Contudo, mesmo com a explosão de casos da variante ômicron em janeiro, mortes e internações não acompanharam proporcionalmente o número de infecções. Na linha de frente do combate à covid-19 desde a primeira hora, e um dos cientistas brasileiros com maior projeção nesse cenário, o infectologista da Fiocruz, Julio Croda, não tem dúvidas em apontar o papel da vacinação na prevenção de mortes e internações decorrentes da doença. “As vacinas protegem muito bem para hospitalizações e mortes, mas para infecções leves nem tanto. Existem pessoas que já tiveram doença prévia, outras que já tomaram vacina, e mesmo assim adquirem a doença, numa forma mais leve, graças à elevada cobertura vacinal”, constata.
Um ano após o início da imunização, o Brasil chega ao começo de fevereiro com 70,7% da população totalmente vacinada, com duas doses ou dose única, e 23% já com a dose de reforço. Porém, a resistência de uma parcela da população em se vacinar pode comprometer a expansão da cobertura de agora em diante. Mesmo com a enxurrada de desinformação sobre as vacinas — que, em seu capítulo mais recente, tem sido um obstáculo à imunização das crianças entre 5 e 11 anos —, a constatação é clara: vacinas salvam vidas e evitam casos graves da doença, que podem resultar em internações e mortes.
Em entrevista exclusiva à Radis, Julio Croda analisou as expectativas para o ano de 2022 em relação à pandemia e acrescentou que a imunização também ajuda a prevenir casos da chamada “covid longa”, quando as pessoas permanecem com sintomas ou sequelas decorrentes da doença mesmo depois de passado o período da infecção — devido a desdobramentos do vírus no organismo humano que ainda desafiam a ciência.
Nascido em Salvador e formado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), Julio Croda é pesquisador da Fiocruz Mato Grosso do Sul e assumiu, em novembro de 2021, a presidência da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT). Na conversa com a Radis, no final de janeiro, ele destacou que um dos grandes desafios para 2022 é ampliar a vacinação em regiões mais pobres do planeta, como em alguns países da África — pois “quanto maior e mais homogênea a cobertura vacinal, menor a chance de surgirem novas variantes”. A desigualdade nas coberturas vacinais é também um obstáculo interno a ser enfrentado no Brasil, onde as cidades mais pobres têm menor parcela da população vacinada. “É preciso levar a vacina onde a população reside”, pontua.
Depois de dois anos de experiência com o Sars-CoV-2, o vírus causador da covid-19, e suas diferentes variantes, Julio é bastante cauteloso em falar sobre um possível “fim da pandemia”. Ele considera que “em algum momento, a doença vai se tornar endêmica, vai respeitar um período sazonal”, mas para isso é preciso expandir as coberturas vacinais e torná-las menos desiguais. “Garantir cobertura vacinal para todo mundo, pelo menos com duas doses, é prioridade número um. A segunda prioridade é garantir doses de reforço para a população mais vulnerável, como idosos, pessoas imunossuprimidas, que têm maior risco de hospitalização”, explica.
“Hospitalizações e mortes serão os grandes marcadores do fim da pandemia”, aponta. E a esperança dos cientistas é que isso aconteça — “devido às vacinas, mesmo com o surgimento de novas variantes, que cada vez seja menor o impacto em termos de mortes e internações”. Com a constatação emblemática de que o coronavírus foi “um evento que marcou a humanidade”, Julio acredita que o vírus vai continuar circulando, ainda que tenha, no futuro, menor impacto. “Isso também não significa que a gente vai voltar à nossa vida habitual do passado, porque esse vírus vai ser incorporado no nosso dia a dia”, resume.
Passados dois anos da descoberta do novo coronavírus, em Wuhan, e depois de tudo o que atravessamos até aqui, que cenários se desenham para a pandemia nos próximos meses? Estamos mais próximos do fim?
A gente tem que ter muito cuidado ao falar sobre o fim da pandemia. Em algum momento, a doença vai se tornar endêmica, vai respeitar um período sazonal, que acontece, no Brasil, com a região Norte agora [no início do ano], no inverno amazônico, e na região Sul, no inverno do meio do ano; e para as outras regiões, é entre o inverno do Sul e o inverno amazônico. Eventualmente vão surgir variantes com escape de resposta imune e vamos ter que atualizar as nossas vacinas para continuar garantindo boa proteção, além de vacinar a população periodicamente. O fim da pandemia está condicionado à maior cobertura vacinal. Na América Latina, a gente tem uma cobertura que está, de alguma forma, avançando, mas temos a África em que as coberturas vacinais estão em torno de 10%, temos uma parte do Sul Asiático que também tem baixas coberturas. Quando temos alta transmissão, como neste momento em que batemos recordes de casos, a chance de surgirem novas variantes é importante. E eventualmente, pode surgir uma variante com escape de resposta imune suficiente para diminuir a eficácia das vacinas, principalmente em relação a hospitalizações e mortes. A gente não tem como prever quando isso vai acontecer. A tendência é que quanto maior e mais homogênea a cobertura vacinal, menor a chance de surgirem novas variantes.
Nas ondas anteriores, o Brasil não acompanhou a tendência de outros países, pois tivemos um “platô” com número elevado de casos e mortes que se estendeu por muito tempo, e não uma curva rápida descendente. Com a ômicron vai ser diferente?
No passado, tivemos um platô da variante original. Depois tivemos a nossa variante, a gama, que foi uma variante muito da América Latina, com disseminação menor para os Estados Unidos e para a Europa, porque logo em seguida veio a variante delta, que se tornou predominante lá. Aqui a gente viveu uma onda muito característica da variante gama, nessa mesma época do ano, em 2021. Foi no mesmo momento em que a gente iniciou a vacinação no Brasil. A gente teve um pico em abril relacionado à gama, que chegou a 4 mil óbitos. Quando a delta chegou no país, com a situação intensa que já tinha ocorrido da gama, mais uma cobertura vacinal maior, tivemos pouco impacto da delta. A América Latina está fazendo, no que diz respeito à vacinação, um trabalho muito legal. Nós estamos puxando a cobertura vacinal no mundo.
Então, a pergunta que todos querem saber: o que esperar da ômicron?
Em relação à ômicron propriamente dita, ela tem uma transmissibilidade muito mais elevada que as outras variantes. Ela é de 3 a 4 vezes mais transmissível que a variante original e de 2 a 3 vezes mais transmissível que a gama. Além disso, ela possui um escape de resposta imune muito importante. Quem já foi infectado previamente não está totalmente protegido. Tem pacientes que reportam três infecções: tiveram da variante original, quando a gama chegou e agora com a ômicron. Aquela imunidade coletiva através da infecção não será atingida diante do surgimento de novas variantes com escape de resposta imune, que é o caso da ômicron.
Qual é a importância das vacinas nesse cenário?
As vacinas protegem muito bem para hospitalizações e mortes, mas para infecções leves nem tanto. Existem pessoas que já tiveram doença prévia, outras que já tomaram vacina, e mesmo assim adquirem a doença, numa forma mais leve, graças à elevada cobertura vacinal. O padrão do Brasil não vai ser diferente de outros países. Não vai ser diferente da África do Sul, que tem cobertura de 30%, ou do Reino Unido, que chega a 70%. É um padrão de crescimento muito rápido, que dura de quatro a seis semanas, uma explosão de número de casos nunca vista em outras variantes, batendo recordes, independente do que circulou previamente e da cobertura vacinal na região. Se para as outras variantes a gente precisava de um grau de medidas restritivas para achatar a curva, para a ômicron é quase impossível. Seria necessário um lockdown muito severo para ter algum impacto no que diz respeito à transmissão. No contexto da ômicron, nenhum país adotou medidas restritivas severas que fossem capazes de achatar a curva. A curva é bem íngreme, tem um pico bem marcante e uma queda bem marcante, em termos de número de casos. O que a gente observa é, proporcionalmente, um número menor de hospitalizações e mortes.
Graças à vacina
Os números falam por si. Com 2,8 vezes mais casos registrados em janeiro de 2022 em comparação com o mesmo mês de 2021, o estado do Rio de Janeiro teve 11,5 vezes menos mortes no primeiro mês de 2022 em comparação com janeiro passado, quando ainda não havia vacina disponível. Quanto às internações, o número de janeiro de 2021 foi cerca de 4,7 vezes maior do que o do mesmo mês em 2022. Confira os dados:
Quais impactos da ômicron nos serviços de saúde?
Como tudo ocorre ao mesmo tempo e muito rapidamente, ela pode levar em alguns momentos e em alguns locais, a depender da cobertura vacinal, a um colapso pontual nos serviços, mesmo com o número de hospitalizações e mortes menor do que foi a onda anterior. Muitos serviços foram fechados, leitos desativados em muitos estados e capitais, e eles não terão a capacidade de abrir rapidamente. Com a gama, nós chegamos no Brasil a 4 mil óbitos. A projeção para a ômicron é chegar a algo entre 800 e 1200 óbitos. É um aumento significativo para quem teve uma média de 100 mortes, mas continua bastante inferior ao que foi a gama e desproporcional ao número de casos.
É possível ampliar o alcance da vacinação este ano?
A gente espera que para este ano possamos melhorar as coberturas na África. Sabemos que não é só questão de doses, mas de rede de frios e equipes suficientes para realizar esse tipo de vacinação. Esse vai ser um ano decisivo especialmente para esses países, porque a maioria dos outros países atingiram entre 60 e 70% de cobertura, muitos já iniciando as doses de reforço. A gente espera que a cobertura se equalize ao longo do ano. E a tendência é que, com maior cobertura vacinal, a gente tenha menos casos graves, com hospitalizações e mortes associadas à doença, porque uma maior parcela da população mundial estará com algum grau de imunidade. A gente já tem 50% da população mundial vacinada com duas doses. Não vamos ter “imunidade de rebanho” suficiente para controlar a transmissão, isso é uma falácia. A gente não vai ter 100% de efetividade da vacina para as formas leves, e com a ômicron isso se tornou cada vez mais difícil. Então o vírus vai continuar circulando. Mas a gente vai ter cada vez menos impacto em termos de hospitalizações e óbitos. Hospitalizações e mortes serão os grandes marcadores do fim da pandemia. Cada vez mais as campanhas de vacinação serão fundamentais para evitar mortes e internações, assim como já acontece com a influenza.
É possível comparar o cenário da covid-19 com o que ocorreu no passado com a H1N1?
A gente teve uma pandemia de H1N1 em 2009, com muitos óbitos naquele momento, mas já existia uma vacina e a população mundial teve acesso. A H1N1 continua circulando, mas gera menos mortalidade e menos necessidade de leitos de terapia intensiva. A população mundial foi ganhando de certa forma imunidade para as formas mais graves, que é muito dependente de células T. A nossa esperança é que isso aconteça: devido às vacinas, mesmo com o surgimento de novas variantes que venham provocar o aumento do número de casos, que cada vez seja menor o impacto em termos de mortes e internações. Isso também não significa que a gente vai voltar à nossa vida habitual do passado, porque esse vírus vai ser incorporado no nosso dia a dia. Ele vai estar presente pelo resto de nossas vidas. Foi realmente um evento que marcou a humanidade. O coronavírus já vinha ensaiando isso: ensaiou com o Mers, depois com o Sars, em que ocorreram surtos importantes, mas concentrados em algumas regiões da Ásia, e não se tornou uma pandemia. O coronavírus vinha mostrando esse possível papel pandêmico e agora com o SARS-CoV-2 isso se torna gritante. Como ele tem uma letalidade maior que a influenza, mesmo com a ômicron (a ômicron mata mais que a influenza), ele se tornar endêmico ou sazonal não significa que a gente vai ter, digamos, uma “tranquilidade” do passado.
Dados do MonitoraCovid-19 da Fiocruz apontam uma enorme disparidade regional na vacinação. E quando olhamos para o mundo, as desigualdades também são muito grandes. Como pensar no fim da pandemia nesse contexto?
A gente tem estados, como o Amapá, com pouco mais de 50% da população vacinada. As coberturas vacinais estão baixas em cidades mais pobres da região Norte e Nordeste. Não é só uma questão de ideologia. Não é só um movimento do governo em relação a uma comunicação que não é assertiva no incentivo às vacinas. De fato, nas regiões Sul e Sudeste, a gente poderia ter uma cobertura maior se a gente tivesse um governo que abraçasse a vacina, assim como o Uruguai, o Chile e a Argentina têm coberturas maiores que o Brasil. Mas parte do nosso problema é histórico e se remete a acesso, e acesso nas regiões mais difíceis, do interior do país. É preciso levar a vacina onde a população reside. Nas cidades do interior do Norte e Nordeste, para as populações ribeirinhas, é muito difícil o acesso. O programa de imunização tem que lançar mão de outras estratégias. As baixas coberturas não vêm de hoje. Vêm desde 2015. Onde tem baixa cobertura de outras vacinas, tem baixa cobertura para covid. Não é apenas uma questão da covid, mas uma questão estrutural, de garantir acesso e trabalhar programas mais efetivos.
É preciso levar a vacina onde a população reside.
Vacina para crianças: baixa adesão
Além do papel das mentiras que circularam sobre as vacinas, que deixaram os pais receosos, Julio Croda também considera o reflexo de problemas estruturais que dificultam o acesso aos imunizantes — como “salas de vacinas fechadas, que só funcionam em tempo parcial, com agendamento prévio, em que se perde a oportunidade de vacinar uma criança ou um adulto”. Outro fator que influencia são os baixos estoques do imunizante, que levaram à interrupção temporária da campanha em vários estados e capitais. Além disso, existe a dificuldade dos pais levarem seus filhos para se vacinar, principalmente em cidades mais pobres do país. “Se a pessoa perde um dia todo ali, ela está perdendo muitas vezes o sustento e o recurso que garante alimentação para a família. Em um cenário de desassistência e de aumento da pobreza, a vacina — que é uma medida preventiva — não é colocada como prioridade no contexto familiar”, aponta o infectologista.
O que pode ser feito em nível global para garantir que a maior parte da população mundial receba as doses necessárias ao longo deste ano?
Em um contexto de muita pobreza, muitos países não têm condições de realizar a compra de vacinas. É diferente do Brasil, que é o quinto maior produtor e consumidor de vacinas do mundo. Muitos países da África não têm recursos suficientes para comprar as doses, ter uma rede de frios e um quantitativo suficiente de profissionais de saúde. É necessário um esforço global, comandado por um órgão multilateral, geralmente a OMS. Por meio da contribuição de países mais ricos e de renda média, a Aliança Mundial para Vacinas e Imunização (Gavi, na sigla em inglês) pode promover mecanismos de estruturação dos programas nacionais de imunização nesses países mais pobres, para obter não apenas as doses necessárias, mas os equipamentos e as equipes para a aplicação das vacinas. Esses países têm problemas estruturais básicos muito mais difíceis de serem resolvidos do que no Brasil e é necessário investimento muito maior para que a gente possa atingir uma cobertura vacinal elevada nesses países também.
O governo retardou o início da vacinação infantil, mesmo com a liberação da Anvisa, e existe um cenário, digamos, de “desinformação oficial sobre as vacinas”, que contribui para que ainda tenhamos uma parcela significativa de não vacinados. É possível controlar a pandemia com pelo menos 20% dos brasileiros que não irão se vacinar de jeito nenhum?
Com o surgimento de novas variantes, é cada vez mais difícil controlar a pandemia por meio da “imunidade de rebanho”. Existe um escape de resposta imune importante. A maneira mais fácil vai ser reduzir danos. A gente não vai controlar a pandemia. A gente vai diminuir a sua letalidade. Reduzir danos é evitar hospitalizações e mortes. Garantir cobertura vacinal para todo mundo, pelo menos com duas doses, é prioridade número um. A segunda prioridade é garantir doses de reforço para a população mais vulnerável, como idosos, pessoas imunossuprimidas, que têm maior risco de hospitalização. O mais importante é que a gente tenha boas coberturas de duas doses. Isso enquadra as crianças. Transmissões e infecções vão continuar ocorrendo, mas a gente não vai ter um impacto tão importante nos serviços de saúde. A proteção que devemos buscar é contra internações e mortes. É assim com a influenza também. A vacina da influenza reduz risco de internações e mortes, a gente nunca conseguiu controlar a circulação de H1N1. A gente se vacina todo ano para garantir imunidade adequada e proteger contra hospitalizações e óbitos.
A tendência é que, com maior cobertura vacinal, a gente tenha menos casos graves, com hospitalizações e mortes associadas à doença.
Desinformação mata
Contrariando a ciência, mais uma vez, o Ministério da Saúde publicou nota técnica (22/1) em que classifica a hidroxicloroquina como eficaz para o tratamento contra a covid-19 e desqualifica as vacinas. Dias depois (27/1), foi a vez do Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos escrever outra nota técnica, dessa vez contra o “passaporte vacinal” e a obrigatoriedade para vacinação infantil — o documento anunciava ainda um disque-denúncia para antivacinas. Apesar das reações imediatas vindas de diversos setores, as consequências geradas pela postura oficial são incalculáveis. Num apelo ao mundo, o Papa Francisco condenou (10/1) a “desinformação ideológica infundada” sobre vacinas e endossou campanhas nacionais de imunização, chamando os cuidados de saúde de uma obrigação moral. Mais recentemente, em discurso (28/1) voltado para um consórcio de mídia católico, ele afirmou (28/1) que a disseminação de notícias falsas e desinformação sobre a covid-19 e vacinas, inclusive pela mídia católica, é uma violação dos direitos humanos.
Ainda sobre o negacionismo. Uma recente nota técnica do Ministério da Saúde volta a questionar a efetividade das vacinas contra a covid-19 e a defender o uso de medicamento ineficaz no tratamento da doença, um debate que já parecia superado. Que consequências esse tipo de negacionismo institucional pode nos trazer ainda a essa altura?
Baixas coberturas vacinais e hesitação da população em se vacinar. Isso já pode estar ocorrendo com a vacinação pediátrica: em diversos estados, existem relatos de baixa procura. A desinformação gerada pelo governo federal e pelo Ministério da Saúde é muito impactante e pode influenciar para que tenhamos um platô na cobertura vacinal, que estamos chegando agora, em torno de 70% da população alvo. O que falta equivale aproximadamente à porcentagem de apoiadores do presidente Bolsonaro. Se o governo federal e o Ministério da Saúde tivessem uma postura mais afirmativa em apoio às vacinas, a gente poderia estar ganhando entre 10 e 15% de cobertura muito facilmente e estar com a cobertura do Chile, da Argentina e do Uruguai, que são todos nossos vizinhos. A hesitação em se vacinar, do ponto de vista cultural, nunca existiu. O que está acontecendo agora no Brasil é justamente por conta da disseminação de fake news, vinda principalmente do governo federal e inaceitavelmente do Ministério da Saúde. Isso é determinante para que, apesar de termos vacinas suficientes neste momento, nossa cobertura seja inferior às dos países vizinhos. A gente atingiu um platô de cobertura vacinal, nos últimos dois ou três meses, e não conseguimos superar esse patamar, porque existe muita desinformação.
COVID LONGA: AINDA UMA INCÓGNITA
Fadiga constante, alteração no olfato e no paladar, dor nas articulações, queda de cabelo e comprometimento cognitivo com perda de memória e concentração. Esses são apenas alguns dos sintomas persistentes relacionados à covid-19 que ainda intrigam médicos, pesquisadores e cientistas, além dos próprios pacientes, mesmo quando a pandemia já está próxima de completar dois anos. No Brasil, não há dados precisos sobre a covid longa — como se convencionou chamar. No Reino Unido, segundo o Instituto Nacional de Estatística Britânico, estima-se que cerca de 1,3 milhão de pessoas continuam com sintomas muito tempo depois de contrair a infecção.
Na conversa com Radis, o infectologista Julio Croda relata que tem acompanhado casos de pacientes que apresentam sequelas associadas à disautonomia [transtorno provocado por alterações do sistema nervoso autônomo composto por cérebro e nervos] que são de difícil tratamento e exigem terapias complementares, como fisioterapia e condicionamentos específicos, com pouca medicação disponível. Julio é um dos coordenadores de um estudo que monitorou clinicamente, pelo período de um ano, pacientes que tiveram covid e permaneceram com sequelas. Desenvolvido com o apoio da Rede Brasileira de Pesquisas Clínicas em Covid (Rebracovid) e financiamento do Reino Unido que acaba de chegar ao fim, o estudo entra agora na fase de análise em relação às respostas imunológicas desses pacientes.
“Sabemos um pouco”, diz Julio. “Sabemos que muitas pessoas mantêm alguns sintomas mesmo depois de muito tempo da infecção, com difícil manejo clínico, com poucas possibilidades terapêuticas do ponto de vista medicamentoso; sabemos que os pacientes que se hospitalizam e necessitam de terapia intensiva têm mais risco de desenvolver covid longa; e que mulheres mais idosas têm maior risco”. Tudo isso vai ter um grande impacto na população mundial, ele acredita. Em relação à ômicron, ainda não se conhece o risco. “Vamos ter que monitorar com o tempo”. Mas, para o infectologista, não restam dúvidas de que vacinas previnem também a covid longa.
[Leia reportagem publicada em outubro de 2020 (Radis 218) com relatos de pessoas que sofriam com as sequelas da covid-19, apesar de terem tomado contato apenas com a forma branda ou moderada da doença]
Um cientista na pandemia
Desde a chegada dos primeiros casos de covid-19 no Brasil, Julio Croda esteve na linha de frente do combate à doença. Referência internacional no enfrentamento da tuberculose, ele coordenou o Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis do Ministério da Saúde de 2019 a março de 2020. Depois de deixar o cargo, dedicou-se a entender o comportamento da doença causada pelo Sars-CoV-2 e teve de aprender a lidar com outro desafio cotidiano: o de falar com a mídia. Ele conta que “aprendeu a fazer comunicação” com a própria pandemia. E aponta que, para se comunicar de maneira adequada, o cientista não pode subestimar a população nem a imprensa e deve ser o mais direto possível. “A comunicação em ciência nesse momento tem que ser o mais transparente possível e também assertiva, realmente falar tudo o que existe a respeito do tema”, pondera.
É preciso sinceridade para dizer que a ciência não tem resposta para tudo, ressalta. Incertezas são frequentes quando se lida com um vírus novo e com possibilidade de mutações. “De alguma forma, as pessoas querem respostas rápidas e definitivas, mas o tempo da ciência é outro. Como podemos traduzir as incertezas de uma maneira clara e transparente para as pessoas?”, reflete. No terreno das possibilidades e incertezas, é preciso que o cientista aprenda também a dizer “não sei”.
O médico infectologista que já foi presidente da Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (Rede-TB) foi eleito, no final de 2021, para a presidência da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT), até 2023. Ele considera que é uma responsabilidade assumir a frente de uma sociedade como essa neste momento tão desafiador. “Para as doenças que estão sob nossa temática, como arboviroses, tuberculose, hanseníase, doença de Chagas, leptospirose, o impacto será enorme com a pandemia. Essas doenças foram esquecidas do ponto de vista do seu diagnóstico e tratamento”, avalia (Radis 218).
Julio estima que a incidência desses agravos deve aumentar na próxima década, devido a desinvestimentos tanto na assistência quanto na pesquisa — porém, em um futuro próximo, é possível aproveitar os avanços obtidos com a covid para o tratamento e a prevenção dessas doenças negligenciadas. “A gente espera que no futuro toda essa mobilização em torno da covid sirva de base para um retorno para nossa sociedade, especialmente nos trópicos, onde o Brasil se insere e temos Fiocruz e Instituto Butantan produzindo vacinas. Que a gente possa diminuir as desigualdades em termos de serviços, diagnóstico, tratamento e de vacinas para essas doenças que fazem parte dos trópicos e são tão negligenciadas”, conclui.
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