Muito além do postinho

Em 2004, quando concluiu a graduação em enfermagem na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Renata Barros já sabia que a área hospitalar não era a que mais vibrava em seu coração. Ela queria interagir, tocar a vida das pessoas, se envolver de forma integral com a saúde da população que iria assistir. “Porque eu gosto da interação, de poder conversar, estar perto das pessoas”. Sabia também que dessa forma iria na contramão da maior parte de seus colegas: “A maioria disputava uma vaga em CTI [Centro de Terapia Intensiva]. Até hoje é um lugar que gosto de passar longe”, conta. 

Àquela altura, o campo da saúde da família e comunidade estava praticamente “engatinhando no Brasil”, como ela diz. O então Programa Saúde da Família (PSF) — atualmente, Estratégia — havia completado uma década. “Naquela época ainda tinha poucas oportunidades, mas as que tinham eram minhas, porque eu era a ‘colega do postinho’ [como era chamada pelos demais alunos]”, relembra. Hoje, Renata preside a Associação Brasileira de Enfermagem de Família e Comunidade (Abefaco), entidade criada em 2015, que tem o objetivo de incentivar o desenvolvimento da especialidade, por meio da promoção de cursos e congressos e participação em políticas de saúde, por exemplo.

Anos depois e a cerca de 1.500 quilômetros de Porto Alegre, na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Daiane Barbosa também se formava enfermeira e tinha a mesma convicção da colega gaúcha. “Desde os 14 anos eu sabia exatamente o que queria fazer”. Ambas, portanto, queriam trabalhar com pessoas, envolvendo-se na vida dos pacientes para além do ambiente hospitalar. 

Enquanto Renata, ao sair da universidade, pegou um campo em franca ascensão, com uma política recém-criada e ainda em consolidação, Daiane, formada 12 anos depois, trilhou uma estrada pavimentada pela Estratégia Saúde da Família (ESF), mas nem por isso sem percalços.

Renata e Daiane são duas dentre as mais de 50 mil profissionais de enfermagem de família e comunidade que atuam hoje no Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde. Radis conversou com elas sobre suas vivências na saúde da família, rotinas de trabalho, desafios, perspectivas e entraves da especialidade.

Renata e sua trajetória na saúde da família

Ao concluir a graduação, Renata optou de imediato por se especializar na atenção primária, em uma área que tinha mais afeição: a saúde da família. E ingressou na residência multiprofissional em saúde coletiva no Centro de Saúde Escola Murialdo, Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul. 

A experiência foi um marco em sua carreira: “A residência me transformou enquanto profissional”, conta. Já no início de 2007, ela começou a trabalhar como enfermeira na saúde da família em Porto Alegre, onde atuou até 2011. Foi quando algumas amigas a convenceram a participar de outro processo seletivo, para o Rio de Janeiro, que estava expandindo a ESF, e ela se mudou para a capital fluminense, onde trabalhou por dez anos e vive atualmente.

Na mesma época, passou também a atuar no ensino de outros enfermeiros. “Durante esse tempo, fui preceptora no Programa de Residência de Enfermagem em Saúde da Família do município do Rio de Janeiro, por três ou quatro anos”, conta. Foi quando também aprimorou sua formação, com o mestrado em Atenção Primária na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e o doutorado, em curso, na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio), com previsão de término em 2025. “A gente tem sempre que aprender mais”, afirma.

Quando perguntada sobre um fato marcante na carreira, ela cita dois exemplos que mostram como a enfermagem de família e comunidade vai além de consultas ou exames e requer um olhar centrado no ser humano. Um deles diz respeito a uma família em Porto Alegre, composta por uma mãe e cinco filhos — eles viviam apenas da assistência do Programa Bolsa Família e por vezes não tinham o que comer. Nesses momentos, era impossível permanecer neutra e não ser solidária com a família. “Eu tinha um vínculo muito bom com a mãe e as crianças. Era praticamente ‘da família’, fazendo o trocadilho”, recorda-se.

A outra situação ocorreu no Rio de Janeiro e envolveu um filho e seu pai, com Alzheimer. Ela conta que fez duas visitas domiciliares para entender o caso e ajudar na organização da família, mas o simples cuidado lhe rendeu um presente como forma de reconhecimento: “Quando eu saí da equipe, o filho me deixou um livro do Francisco de Assis com uma carta linda, agradecendo o cuidado que eu havia tido com o pai e com ele, e isso me surpreendeu, porque eu não tinha percebido o quanto tinha sido importante para aquela família”, relata. 

Renata Barros, presidente da Abefaco, ao lado de Ilda Angélica, presidente da Confederação Nacional dos Agentes de Saúde (Conacs), e do personagem Zé Gotinha: enfermagem e agentes comunitários de saúde, unidos. Foto: Douglas Rosa (SMS-RJ)

Daiane e a inspiração que batia à porta

Daiane se graduou em 2016 e já soma oito anos de atuação profissional na atenção primária, dedicando-se à saúde da família e comunidade. Foi durante a adolescência, em um momento familiar difícil, que ela escolheu a profissão que queria seguir: “Na minha juventude, eu cuidei da minha avó, com câncer, até o falecimento. E quis ser enfermeira, porque eu vi uma enfermeira de saúde da família indo na minha casa, trocar a bolsa de colostomia da minha avó, me ensinar a cuidar dela, como fazer o curativo, e esse trabalho me inspirou”, narra. Hoje é ela quem inspira outras pessoas.

Na saúde da família, ela já atuou em três unidades da Zona Oeste carioca — Senador Camará, Realengo e Guaratiba, onde está lotada atualmente. Já em 2017, no ano seguinte à sua formatura, ingressou no Programa de Residência de Enfermagem em Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, onde atualmente também é preceptora.

Assim como Renata, Daiane é mestre em atenção primária pela UFRJ. Além disso, especializou-se em saúde mental e é estomaterapeuta [prática dedicada ao cuidado de pacientes com feridas, fístulas, cateteres, drenos e incontinências urinária e anal]. “Estou muito voltada para o cuidado de pessoas com lesões crônicas. Com isso, me tornei responsável pela sala de curativo e acompanhei diversos casos de pacientes que tiveram lesões por muitos anos e conseguiram cicatrizar”, relata.

Foi na pandemia de covid-19 que ela se viu diante de um desafio que diz ter marcado sua carreira. “A gente estava voltando os esforços para a pandemia e mesmo assim conseguimos dar conta de atender a outras demandas, como as doenças crônicas”, explica. “Lembro que cheguei a atender 600 pessoas em um dia. Mesmo nesse contexto todo, a gente conseguiu passar por isso e dar assistência não só aos pacientes que tinham covid, mas também aos demais”.

Daiane almeja que toda a população possa, de fato, usufruir dos cuidados praticados na saúde da família, no âmbito do SUS: “Gostaria que todas as pessoas tivessem acesso à atenção primária, que ela fosse a primeira opção, de fato a porta de entrada no sistema, na rede de atenção, e que a gente tivesse 100% de cobertura. Desde os lugares mais remotos da periferia até a Zona Sul [referindo-se à geografia socioeconômica do Rio de Janeiro como exemplo]. Esse seria meu sonho dourado”, revela.

Um olhar especializado

Renata e Daiane são duas entre as dezenas de milhares de enfermeiras com residência em Saúde da Família e Comunidade no Brasil. Mas qual a diferença entre um profissional com essa especialização e um generalista? “Para a Abefaco, a residência é o padrão ouro, o caminho que a gente orienta para a pessoa que quer ser uma enfermeira de família e comunidade”, explica Renata, ainda que não haja impedimento legal para que um enfermeiro sem especialização ou de outra área atue na ESF.

“A diferença está na qualidade técnica, na formação”, destaca. Quando se leva em conta as atribuições desses profissionais, como acompanhamento de pré-natal, crianças, idosos e vários programas e tratamentos feitos por enfermeiros de família e comunidade, o diferencial no olhar e na formação começa a surgir.

“Se eu atuar como enfermeira de família sem ter feito uma residência, por exemplo, terei dificuldade no início. Posso aprender atuando, sim, mas o tempo que isso vai demandar para o sistema é mais custoso e para o paciente pode ser fatal, dependendo das circunstâncias”, alerta a presidente da Abefaco.

Para Renata, um dificultador que muitas vezes afeta esse aprimoramento das equipes de saúde da família são questões orçamentárias, já que profissionais mais qualificados demandam salários maiores e nem sempre os gestores municipais compreendem essa importância ou estão dispostos a ampliar o investimento. Renata frisa, no entanto, que é preciso priorizar a qualidade do serviço ofertado e melhorias para o SUS: “Saúde não é mercadoria, o dinheiro investido não é gasto. Quando há um especialista, vai se gastar um pouco mais com o salário dele, mas vai ter um atendimento melhor à população”, pondera.

Equipe de saúde da família visita moradores da favela Sol Nascente, uma das mais populosas do Distrito Federal. — Foto: Matheus Oliveira/Agência Saúde – DF

O lugar da enfermagem na ESF

A visão que se tinha da saúde da família, nos seus primórdios, era de que ela fazia o chamado “atendimento do postinho” — mas o modelo vai muito além disso, pois atua em rede, com equipes multidisciplinares, e com uma relação direta com a comunidade.

A presidente da Abefaco exalta o modelo de atenção primária à saúde (APS) exercido no Brasil, tido como referência até para países desenvolvidos, e aborda o papel da enfermagem de família e comunidade para o funcionamento dessa engrenagem. “No Brasil, temos a ESF dentro de um modelo de atenção primária e a gente precisa reforçar e proteger esse modelo”, diz.

Renata destaca ainda que a mudança de Programa de Saúde da Família para Estratégia elevou a APS no Brasil [Veja a linha do tempo dos 30 anos da Saúde da Família clicando aqui]. “Não é só um nome, é uma política. A gente tinha uma atenção primária mais seletiva, que atuava por programas”. Ela explica que o antigo formato limitava os atendimentos. “Não há mais uma atuação por programas, em que havia o dia da puericultura, o dia do pré-natal, o dia da pessoa com diabetes. Começamos a receber essas demandas do usuário no dia a dia da saúde da família”. 

“Passamos a fazer tratamentos que antigamente não eram realizados no PSF, apenas se referenciava [para atenção especializada], como exames de HIV e hepatites. Ampliamos a gama de trabalho da atenção primária na saúde da família”, ressalta. Se a expansão do acesso foi benéfica para a população, por outro lado esse aumento de demanda resultou em outro gargalo para os profissionais: o número de pessoas atendidas por cada equipe multidisciplinar cresceu muito.

“A gente tem uma orientação de 3,5 a 4 mil usuários por equipe que ainda vem do antigo modelo do PSF, quando a gente atuava por caixinhas, e conseguia prever melhor as necessidades da população”, avalia. Com o modelo da ESF, os profissionais teriam que diminuir o número de atendimentos para ofertar mais qualidade nesses acompanhamentos — o que volta a esbarrar no orçamento.

“Sempre precisamos bater nessa questão: o financiamento da saúde. Se não oferecermos saúde de qualidade à população, vamos gastar ainda mais”, analisa. Se uma pessoa com diabetes não realiza o acompanhamento adequado, por exemplo, ela vai chegar ao sistema público quando apresentar uma complicação, como uma amputação. “Quando a atenção primária deixa de ser uma caixinha, precisamos ter menos pessoas atendidas por equipe para dar conta de um cuidado ampliado”, afirma.

Ainda assim, Renata acredita que, no senso comum, a enfermagem não é vista com o protagonismo que lhe é atribuído na ESF. “Quando a gente pergunta para uma pessoa leiga o que ela vê como enfermagem [a resposta é]: ‘Uma enfermeira vacina, medica, aplica injeção’. A população pensa que a enfermagem é só procedimento. Ela não associa a profissão ao atendimento, à consulta, a exames”. E completa: “Geralmente a população só tem acesso a essa enfermagem que faz consulta e tratamento, que prescreve medicação, que faz exames, pela saúde da família”, constata.

Desafios e dificuldades

Além do financiamento adequado da atenção primária, Renata pleiteia também a valorização dos profissionais de enfermagem de família e comunidade em relação às distorções salariais que ainda ocorrem. “Em um sistema em que a gente tem um cuidado compartilhado e multidisciplinar, não cabe mais uma diferença salarial estratosférica da enfermagem em relação às outras categorias profissionais, sendo que o cuidado da enfermagem é tão complexo quanto os outros”, afirma.

Para Daiane, um dos principais desafios desse campo de atuação é a necessidade constante de aprimorar a formação. “A gente está vivendo um aumento do escopo de atuação do enfermeiro e os profissionais precisam se atualizar constantemente”, avalia, destacando a necessidade de educação permanente.

Ela também aponta a vulnerabilidade de territórios em que muitas das unidades básicas estão instaladas. “Outro grande desafio é a gente dar conta de um território que permeia tantas situações de vulnerabilidade, que perpassam questões de escolaridade, de gênero, de raça. Às vezes a gente não consegue dar conta, na atenção primária, da desigualdade social das áreas onde atuamos”, desabafa.

“Como levar saúde num lugar destituído de direitos?”, questiona. “Às vezes, nós somos o único aparelho social do Estado dentro do território. Não tem dispositivo de lazer, não tem outras opções para essa população. Desempenhar esse papel é importante e muito complexo”, reflete.

A enfermeira aponta problemas em relação a repasses de verba baseados em metas com indicadores frágeis ou pouco confiáveis. “Ter um repasse que considere somente, de forma crua, indicadores de saúde, sem uma base de dados que seja fidedigna e não leve em conta as características do território é complexo”, aponta. E exemplifica com uma situação concreta: “Posso ter feito tantos pré-natais e não terem sido de qualidade. Ou posso não ter feito tantos pré-natais por questões que não podiam ser modificadas, como abortos ou casos de má formação fetal, algo que eu não poderia evitar, e aí o meu indicador cai”, critica.

Daiane se diz favorável ao uso de indicadores, mas ressalta que eles precisam dialogar com diferentes realidades, além de apontar a necessidade de se ampliar a confiabilidade dos dados e que os prontuários se comuniquem entre as unidades. “Isso ainda falta avançar”, analisa.

Reflexos da pandemia

Durante a pandemia de covid-19, para manter a rotina de atendimentos, foi preciso se ajustar à nova realidade. “A gente mudou a lógica de atendimento. Começamos a utilizar recursos com os quais não estávamos acostumados: a fazer telemonitoramento [ligar para os assistidos para acompanhar o estado de saúde] e utilizar a tecnologia digital para conseguir falar com os pacientes”, conta Daiane.

Mesmo com as restrições, ela se orgulha de uma marca importante: “Nesse período, a gente não teve nenhuma morte materna”. E reconhece que a equipe fazia o que era possível nas condições atípicas de uma pandemia: “A nossa assistência não estava da melhor qualidade, o tempo de consulta tinha que ser menor, a gente tinha que fazer as coisas mais rápido, tinha mais gente para ser atendida, mas mesmo assim a gente conseguiu dar conta”, relembra.

Já Renata afirma que a crise sanitária global alterou a rotina da sua unidade. “A gente precisou focar muito mais no agudo do que no crônico. O nosso foco não era mais a prevenção ou promoção à saúde e sim as demandas espontâneas de uma pandemia desconhecida”. Para ela, deixar de fazer esse acompanhamento longitudinal — “desde o nascimento até a pessoa ficar idosa” — foi uma mudança drástica. 

“Você fica um tempo sem fazer acompanhamento de doenças crônicas e quando volta tem uma demanda reprimida absurda. Aparecem doenças crônicas em estado mais avançado, porque não conseguimos mais acompanhar essas pessoas. Isso dá um nó”, relata. Segundo a presidente da Abefaco, essa ainda é uma questão a ser discutida e pensada: “Como vamos cuidar dessas pessoas com doenças crônicas que ficaram para trás na pandemia, como a gente vai trazer de volta essas pessoas, como vamos ofertar esse cuidado que foi interrompido?”

Mesa de abertura do 1o Congresso Brasileiro de Enfermagem de Família e Comunidade. Foto: Douglas Rosa (SMS-RJ).