Não há SUS sem equidade

Ser quilombola na comunidade de Lagoa de Maria Clemência, em Vitória da Conquista, na Bahia, de onde vem Mateus Brito, é vivenciar outra realidade de saúde em relação a quem vive em meio urbano. Não somente porque as distâncias dificultam o acesso: em caso de uma urgência médica, como picada de cobra ou acidente, é preciso percorrer 25 quilômetros até a cidade. Mas também porque existem ali outras maneiras de se cuidar do adoecimento e até de compreender a saúde, baseadas nos saberes de raizeiros, erveiros e benzedeiras, mestres e mestras das medicinas quilombolas.

Com as diferenças de um país plural e multiétnico como o Brasil, será que o SUS é o mesmo para todas as pessoas? Em outras palavras, as experiências vividas nos serviços de saúde são iguais, já que o sistema é definido como único? Presente na letra da lei que desenhou o SUS, em 1990, e que completou 35 anos em 2025, a noção de igualdade por si só não dá conta da diversidade do país. É preciso ir além — e nisso surge o princípio da equidade, considerado um dos pilares do Sistema Único de Saúde, ao lado da universalidade e da integralidade.

“Falar de equidade é a gente compreender que não somos iguais, que o Brasil é um país que tem especificidades regionais e territoriais”, afirma Mateus Brito, membro do Coletivo de Saúde Quilombola da Coordenação Nacional de Articulação das Comunidades Negras Rurais Quilombolas (Conaq), mestre e doutorando pelo Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA). Segundo ele, a equidade é um dos grandes desafios do SUS na atualidade e evidencia que não é possível tratar todo mundo igual, já que temos necessidades diferentes. 

“A Política Nacional de Saúde Quilombola não é favor, é dívida histórica”

Por definição, a equidade é um princípio do SUS que reconhece as diferenças nas condições de vida e saúde. “Não somos iguais, não passamos pelo mesmo processo de constituição dos lugares sociais, seja do negro, do quilombola, do indígena, do cigano, da mulher, do LGBT. Nós não estamos no mesmo barco. Estamos no mesmo mar, mas em embarcações diferentes”, aponta Mateus.

O Estado brasileiro possui uma dívida histórica com determinadas populações, na avaliação do pesquisador. “Falar sobre equidade é compreender que somos um país que passou por mais de 350 anos de uma escravização brutal. O Brasil recebeu o maior número de africanos escravizados. As cicatrizes ainda estão abertas”, aponta. De acordo com ele, um sistema de saúde que não reconhece isso funciona na negação da nossa própria história.

A equidade também se expressa em políticas e ações de saúde voltadas para populações específicas, como pessoas com deficiência, idosos, crianças, mulheres, pessoas em situação de rua, LGBTQIA+, indígenas e quilombolas. “O Estado brasileiro tem a responsabilidade de valorizar essas diferenças e incorporá-las ao oferecer os serviços em um sistema público de saúde”, considera Mateus, que é também fisioterapeuta de formação.

Desiguais e diversos

O SUS avançou em diversas agendas, na avaliação de Mateus, mas ainda precisa enfrentar o desafio da equidade ao completar seus 35 anos. “A gente conseguiu aumentar a expectativa de vida, diminuir a mortalidade infantil, alcançar uma série de avanços civilizatórios. Mas é preciso compreender que o sistema ainda não chegou a todos os lugares do país”, ressalta.

Da forma como está estruturado, o SUS não dialoga com povos e comunidades tradicionais, como indígenas e quilombolas, na avaliação do pesquisador. “O sistema exclui boa parcela da população brasileira, que está nos lugares rurais remotos, nos campos, nas florestas, nas águas, até mesmo na zona urbana em locais periféricos”, constata.

A equidade anda junto com os outros princípios. Em relação às desigualdades, é preciso considerar a diferença entre cobertura e acesso universal: a primeira diz respeito à oferta de um serviço, a segunda refere-se à capacidade de todas as pessoas acessarem, removendo barreiras geográficas e socioculturais, por exemplo. “A gente ficou durante muito tempo buscando universalizar o acesso à saúde e nem isso a gente conseguiu dentro do território nacional. Pode constar no sistema que a pessoa mora numa área que tem cobertura, mas daí ela acessar já é outra história”, afirma Mateus.

Em um país continental como o Brasil, o SUS não chega da mesma forma a todas as regiões. “As redes de atenção à saúde não dialogam com a realidade de municípios rurais remotos, por exemplo da Amazônia, do Pantanal”, considera. Ele cita o exemplo da saúde mental: para implementar um Centro de Atenção Psicossocial (Caps), o município precisa ter mais de 15 mil habitantes. Porém, é nas cidades pequenas que está a maior parte da população quilombola, que fica desassistida desses serviços. “O que chega são as comunidades terapêuticas, que são basicamente novos manicômios, fazendo todo um processo de colonização por conta de uma insuficiência do sistema de saúde”, adverte.

Mais a quem tem menos

Há que se lembrar que a palavra equidade não aparece na lei 8.080 de 1990, que regulamentou o SUS. Ela foi uma construção dos movimentos sociais da saúde, incorporada posteriormente na formulação das políticas públicas. A lei fala em “igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie”. 

“O princípio de equidade surge no período contemporâneo associado aos direitos das minorias e introduz a diferença no espaço público da cidadania, espaço por excelência da igualdade”, escreve Sarah Escorel, no Dicionário da Educação Profissional em Saúde, da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz). Nessa definição clássica, igualdade significa distribuição homogênea (“a cada pessoa uma mesma quantidade de bens e serviços”), enquanto a equidade leva em conta “que as pessoas são diferentes, têm necessidades diversas”.

Militante histórica dos direitos da população negra e das pessoas LGBTQIA+, além de conselheira nacional de saúde, Heliana Hemetério explica que equidade é quando se dá mais a quem recebe menos. “Não podemos tratar os direitos da população negra, LGBTQIA+, das pessoas em situação de rua, dos povos de rios e florestas e comunidades tradicionais, dentro do discurso da igualdade universal, porque essas populações nunca foram tratadas com igualdade”, constata. Para ela, equidade seria o entendimento de que essas populações sempre estiveram no espaço da subalternidade na construção da sociedade brasileira.

Basta olhar o cotidiano dessas pessoas para perceber que “elas nunca tiveram igualdade”, defende Heliana. “Qual é a igualdade que a sociedade oferece à população em situação de rua? Com que direitos eles são vistos? Qual é o acesso deles às políticas públicas?”, indaga. Para a representante da Rede Nacional de Lésbicas e Bissexuais Negras Feministas (Candaces) na mesa diretora do Conselho Nacional de Saúde (CNS), é preciso considerar a forma como diferentes opressões e discriminações se sobrepõem — o que tem a ver com o conceito de interseccionalidade.

“As pessoas sempre dizem que as mulheres alcançaram alguma autonomia. Mas que mulheres? Mulheres brancas, de classe média, que têm acesso à educação, ou mulheres negras periféricas, lésbicas, trans, em situação de rua?”, pergunta. Segundo ela, essas são questões que devem ser levadas em conta no SUS, tanto na formulação de políticas quanto no dia a dia dos serviços. “Não vamos conseguir um atendimento de qualidade se não levarmos em consideração a interseccionalidade”.

Ela dá outro exemplo: “Uma mulher negra que mora em comunidade, que vive sob pressão diária, seja da milícia ou do tráfico, vai apresentar problemas de saúde que não basta dar uma medicação para ela. Precisamos saber a origem daquela hipertensão, que é completamente diferente de uma mulher branca, de classe média alta, que mora num bom condomínio”.

Outro conceito atrelado à equidade é o de iniquidades — que se refere a “diferenças desnecessárias e evitáveis e que são ao mesmo tempo consideradas injustas e indesejáveis”, cita Escorel. “Igualdade e desigualdade são conceitos mensuráveis que se referem a quantidades passíveis de serem medidas. Por sua vez, equidade e iniquidade são conceitos políticos que expressam um compromisso moral com a justiça social”, escreve a autora.

“É impossível construir um SUS de direito sem equidade”

Determinantes da saúde

Será que todo mundo que está na saúde entende a equidade? “Não, as pessoas não entendem”, responde Heliana. “É preciso reconhecer que nem todo mundo precisa de tudo, o tempo todo. É preciso olhar aquela pessoa pelo território de onde ela vem, a raça, a orientação sexual, a religião”, afirma a conselheira nacional de saúde. A atenção a esses fatores é o que o campo da saúde coletiva convencionou chamar de determinantes sociais ou socioambientais.

Heliana explica que a promoção da equidade precisa ser observada no cotidiano da saúde, para garantir cuidado adequado a todas as pessoas. Outro fator são as distâncias geográficas e as especificidades territoriais. “Como atender a população de rios e florestas em localidades que levam de 3 a 7 dias para chegar?”

Para a conselheira nacional, a saúde ainda precisa aprender a escutar e a dialogar, e não simplesmente levar um “pacote pronto”. “Como vamos mexer nesse SUS que está fazendo 35 anos, que ainda é muito novo, e não conseguiu dar todas as respostas? E não vai dar tão cedo, porque a privatização está aí o tempo todo, além do Congresso pressionando”, avalia. Segundo ela, o caminho para a equidade é a escuta do outro. “Para as políticas darem certo, as populações têm que estar juntas. Não adianta implementar ações sem escutá-las. Não adianta definir caminhos para a população trans se não escutar as trans”, defende.

A dificuldade em acolher as pessoas colocadas em lugar de subalternidade é um dos grandes desafios das políticas públicas, na visão de Heliana. É o caso, por exemplo, do enfrentamento ao racismo e às discriminações contra pessoas LGBTQIA+. “O SUS ainda não olha para essas pautas com a importância que deveria. Para ser universal e inclusivo, ele tem que ter outro olhar para essas pessoas”, diz. Para ela, o racismo transpassa a sociedade o tempo todo.

Essas ainda são barreiras à construção de políticas específicas para populações que convivem com piores indicadores de saúde. “Temos dificuldade com a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra [PNSIPN, instituída em 2009], que já deveria estar implementada, mas quando chegamos aos estados e municípios, não interessa ao secretário municipal ou estadual de saúde”, aponta.

Além de se atentar para a interseccionalidade, Heliana defende que a promoção de equidade requer que possamos desconstruir os nossos próprios preconceitos. “Eu posso ser uma pessoa da luta antirracista e ser LGBTfóbica. Posso ser uma lutadora da causa LGBT e ser uma pessoa racista ou discriminar a população em situação de rua”, reflete. Seja como profissionais de saúde ou como cidadãos, “precisamos modificar o nosso olhar como pessoas”, pontua. “Como construir equidade se as pessoas não conseguem olhar para o outro?”

Por uma Política de Saúde Quilombola

Mateus Brito participou ativamente da construção da proposta de Política Nacional de Saúde Integral da População Quilombola (Pnasq), que ainda não saiu do papel. Tema de sua dissertação de mestrado, concluída em 2024 na UFBA, com o título “Aquilombar a saúde, contracolonizar as lutas”, ele conta que a pauta da saúde quilombola esteve presente desde que o movimento começou a se organizar, em 1995, com a primeira Marcha Zumbi dos Palmares — contudo, era tratada como um subtema da saúde da população negra ou dos povos do campo, das florestas e das águas. “A partir da covid-19, foi um momento que se acirrou a necessidade de ações e políticas específicas para a saúde dessa população”, relata.

A luta para que houvesse ações de enfrentamento à covid nos quilombos, e para que essas pessoas fossem incluídas no grupo prioritário de vacinação, mostrou que o Brasil desconhecia a realidade dessas comunidades. “Esse processo de lutas escancarou o abandono do Estado Brasileiro com relação à saúde da população quilombola”, afirma Mateus. Ao contarem seus próprios mortos, diante do descaso do governo do ex-presidente Bolsonaro, os documentos publicados pela Conaq revelaram que os quilombolas morreram, proporcionalmente, 5% a mais do que a população em geral de covid-19. 

Não há promoção de equidade sem dados, reforça Mateus. A ausência de informações sobre essa população começou a ser solucionada com a realização do primeiro Censo Quilombola, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2022. “Apesar de existir uma contagem de brasileiros há 180 anos, a primeira vez que a população quilombola foi inserida foi só agora”, aponta o pesquisador. Outro levantamento importante foi divulgado em novembro: o primeiro “Boletim de Saúde Quilombola no Brasil: Evidências para a Equidade”.

“A gente nunca teve a saúde quilombola inserida de forma específica na agenda do Ministério da Saúde”, ressalta o pesquisador. Com a 17ª Conferência Nacional de Saúde, em 2023, e a realização da primeira Conferência Livre de Saúde Quilombola, o tema ganhou importância — e o Ministério criou um Grupo de Trabalho (GT) para debater o assunto, do qual Mateus participou, e organizou o primeiro Seminário Nacional de Saúde Quilombola, em Alcântara, no Maranhão, em agosto de 2025.

A expectativa de que a Pnasq fosse lançada no último Novembro Negro não se concretizou. A Conaq publicou nota (6/11) em que cobra do Ministério da Saúde (MS) o “compromisso junto aos quilombolas do Brasil”. “A gente tem cobrado o MS a efetivação dessa política. Foram feitos estudos técnicos e coordenei o processo de consulta pública, de conversa com especialistas e sociedade civil. O texto está pronto”, declara Mateus. “O que a gente tem visto é que o Ministério recuou nesse processo, o que é preocupante”.

Equidade é saúde ancestral

O cuidado à saúde nos quilombos se baseia em saberes muito anteriores ao Sistema Único de Saúde. “O SUS tem 35 anos, ou seja, são 450 anos que essas comunidades tiveram que se cuidar de alguma forma. O único cuidado possível era a partir das medicinas quilombolas, desses saberes ancestrais que existem até hoje”, destaca Mateus. Ele aponta que o SUS tem falhado em reconhecer, valorizar e fortalecer esses saberes.

Para o pesquisador oriundo de Lagoa de Maria Clemência, não existe saúde quilombola sem a garantia dos territórios, que inclui a preservação da cultura e da relação com a terra, a floresta e as águas. “Saúde quilombola é ter o direito de viver no território, em comunidade, entendendo a comunidade como os vivos e os mortos, como os encantados também, como esse território que é sagrado e ancestral”, reflete. Ele explica que a saúde quilombola possui duas dimensões: uma delas é a das medicinas quilombolas, passada de geração a geração por parteiras, rezadeiras, benzedeiras, mestres e mestras das comunidades.

“Existem sistemas de saúde tradicionais, que são conectados com essas mestras e com o coletivo”, conta. A outra dimensão é a institucional, dos serviços que custam a chegar a esses territórios. Mateus cita que o Ministério da Saúde fez um estudo que mostra que a distância de uma comunidade quilombola até a Unidade Básica de Saúde (UBS) mais próxima, na região Norte, pode chegar a 43 quilômetros. “O SUS não chega dentro desses territórios e, quando chega, é de forma colonizadora, desrespeitosa”, aponta. 

Segundo ele, em algumas comunidades, ao invés de cuidar, o SUS reforça o racismo institucional e contribui para o apagamento cultural. “A nossa luta é para que o SUS consiga dialogar com a realidade das comunidades, que consiga entrar nos territórios, levando os serviços de saúde de uma forma em que respeite as tradições e a cultura”, defende. Ele conta que na região de Lagoa de Maria Clemência, há alguns anos, morreu a última parteira, Dona Maria Senhora. “Quando se morre a última parteira, se morre uma tradição. Acabou”, constata.

A percepção de que é preciso levar em conta os saberes das comunidades, para promover equidade, não significa dizer que a presença dos serviços de saúde não é importante. “É óbvio que tem que existir a maternidade, a UTI, o pré-natal, a enfermeira. Agora também tem que existir a parteira, a rezadeira, a benzedeira. Isso tem que se conectar”, afirma. Também é preciso avançar no enfrentamento às discriminações: “O SUS é racista, funciona a partir de uma lógica de reprodução e reforço ao racismo institucional. Mas não é porque o SUS é o SUS, isso é um problema das instituições nacionais”. De acordo com o pesquisador, é preciso avançar na compreensão de que o racismo é um determinante social da saúde da população negra, quilombola e indígena.

Para Heliana Hemetério, não resta dúvida de que o SUS é o maior sistema de saúde do mundo. “A covid é o maior exemplo disso. Foi o SUS que segurou tudo, foi o SUS dos trabalhadores, da gestão, do controle social”, ressalta. Contudo, como alguém que luta há décadas para que os direitos de populações marginalizadas sejam reconhecidos, ainda há muito a se fazer. “É impossível construir um SUS de direito sem discutir equidade, cada um com seus direitos, mas que em algum momento se encontram”, pontua.

Para promover equidade, na visão de Mateus, o SUS precisa se adaptar à realidade dos territórios e populações — o que passa por mudanças na formação em saúde. “É preciso que tenham mais profissionais indígenas, negros, quilombolas, ciganos. É preciso avançar nas ações afirmativas, nos cursos de saúde e nas residências”, reforça. Mesmo com as críticas, ele afirma que os quilombolas nunca deixaram de acreditar no Estado e nas políticas públicas. “Trata-se de autonomia, soberania, emancipação, mas a partir das políticas públicas, ou seja, tem que ter escola, posto de saúde, emprego, Bolsa Família, tem que ter tudo”.

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